2016: el año de las legumbres

La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) ha establecido 2016 como el año de las legumbres. Esto se debe a que en los últimos años, el consumo de legumbres en España se ha desplazado hacia las carnes rojas y procesadas, relegando el consumo de legumbres a una vez por semana. Afirman que desde los años 60, el consumo de legumbres ha caído un 50% y según las FEN, en su informe Valoración de la Dieta Española de acuerdo al Panel de Consumo Alimentario, señalan como desde 1991 el consumo de legumbres ha caído casi a la mitad, de 20,2g por persona al día a 11,9. 

¿Por qué es bueno tomar legumbres?

Las legumbres (lentejas, garbanzos, soja, judías, frijoles, alubias, etc) son ricas en proteínas y fibra, por lo que nos sacian por más tiempo. Contienen una gran cantidad de aminoácidos y vitaminas y minerales (calcio, hierro, magnesio, fósforo, potasio, folato) que contribuyen a mejorar la calidad de nuestra dieta. 

Además son bajas en grasas y contienen esteroles vegetales que han demostrado tener un papel importante en la reducción del LDL y de la presión arterial.  Otro punto a favor es que ¡son baratas!. 1kg de garbanzos está en torno al 1,49€ (Carrefour), mientras que un kg de pechuga de pollo sale a 4,89€.

Como ya hemos dicho, son fuente de proteínas, así que sustituirían a la carne/pescado en nuestro plato. Atrás quedaron esos años cuando tomábamos lentejas de primero y continuábamos con un filete con patatas. Y no,a pesar de las malas lenguas, no son una fuente mala de proteínas y pueden sustituir a la carne perfectamente.

¿Qué combinaciones podemos hacer?

Lentejas con verduras (espinacas, calabacín, pimiento verde), garbanzos con calabaza y quinoa, hamburguesas de judía pinta... Siempre intentando mantener la proporción en nuestro plato de la que ya hemos hablado en otros posts: mitad verdura, 1/4 proteína, 1/4 hidratos de carbono. 

A raíz del Día Mundial del Dietista-Nutricionista, el Consejo de General de Dietistas-Nutricionistas ha animado a los dietistas españoles a sugerir recetas. Aquí os dejo algunos enlaces a la página del Consejo, donde muchos compañeros se han puesto manos a la obra. Encontraréis más en Twitter con #CucharasDeSalud.

• Lentejas con arroz a la mexicana
• Milhojas de Berenjena con hummus de garbanzos y pimiento 
• Lentejas a la jardinera con arroz, manzana y un toque de curry 
• Lentejas con pollo al curry
• Garbanzos con pimientos
• Judías blancas con verduras y patata

¿Necesitas más razones para empezar a incluirlas a diario en tu dieta?

Ya hemos hablado de que son buenas para nuestro cuerpo y además versátiles en la cocina. Son protectoras frente al cáncer y reducen los síntomas de la menopausia y el deterioro cognitivo. Pero es que además son buenas para el medio ambiente: su cultivo contribuye a reducir los gases de efecto invernadero y propicia una mayor absorción de carbono benéfica para el planeta, mejoran la fertilidad de los suelos y nutren a los cultivos que se siembran junto a estas y aumentan la seguridad alimentaria: tienen un coste bajo para los agricultores, pueden ser cultivadas en tierras secas y tienen un tiempo de conservación prolongado (informe completo aquí: FAO). Además, de la legumbre se aprovecha todo, por lo que no hay desperdicio y necesitan menos cantidad de agua que otros cultivos. 

Adaptado de FAO

Trucos

• Para evitar flatulencias: cambiar el agua de remojo una o dos veces antes del cocinado
• Remojado: para mejorar su digestibilidad y absorber mejor sus nutrientes. Remojándolas en bicarbonato también reducimos la cantidad de antinutrientes como el fitato, el ácido tánico y el fenol. 
• Comer las legumbres con alimentos ricos en vitamina C mejora la absorción de hierro: pimiento, tomate, perejil, fruta de postre, etc. 
• No tomar café o té en la misma comida, ya que dificultan la absorción de algunos nutrientes. 
• Brotado o germinado: si las queremos consumir crudas, por ejemplo, en ensalada, las tenemos que remojar en agua y drenarlas cada 4 horas durante 4 o 5 días antes de consumirlas. 

Así que desde aquí os retamos a incluir legumbres al menos 5 días a la semana y a uniros a la iniciativa #MeatFreeMonday.

Ensalada de garbanzos

Hoy os traemos un plato sencillísimo a partir de garbanzos.

Los garbanzos son una legumbre y como tal, excelente fuente de proteínas y fibra. También nos ofrece una cantidad nada desdeñable de calcio .-105mg-, 557mcg de folato (>100%) y 6.2mg de hierro por 100g.

Al ser ricas en fibra nos proporcionan saciedad y además son cardio-protectores y nos ayudan a controlar la tensión arterial.

Ingredientes para 2:

• 1 calabacín
• 12 tomatitos cherry
• 1 nabo
• 1 zanahoria
• 80-100gr de quinoa
• 80-100gr de garbanzos
• ½ cebolla
• Perejil, cilantro
• 1lima 

Preparación

• Cocinamos la quinoa normalmente: ponemos la quinoa en un cazo y cubrimos con agua hirviendo, lo llevamos otra vez a hervir y cuando hierva tapamos y bajamos a fuego bajo-medio.
• Cocinamos los garbanzos al mismo tiempo o escurrimos los garbanzos en conserva.
• Cortamos las verduras en trozos pequeños y escaldamos la zanahoria, el nabo, los cherry y el calabacín. Dejamos la cebolla aparte. Si estamos usando verdura congelada, la salteamos en la sartén hasta que esté tierna.
• Mezclamos la verdura con la quinoa, los garbanzos y la cebolla.
• Picamos perejil y cilantro muy finos y lo espolvoreamos por encima.
• Aliñamos con una lima y 1 cucharada de aceite

Yogur casero

Viendo lo difícil que es encontrar un yogur natural sin azúcares añadidos y relativamente bajo en grasa, hemos decido traeros esta receta de yogur con una yogurtera de Lidl. Específicamente hemos usado una que vendían en el catálogo de Julio de este año.  

El yogur es una alimento muy versátil. Lo podemos tomar tanto para desayunar, mezclado con un poco de avena, como para hacer un postre más dulce con algo de fruta o un snack rápido si tenemos hambre pero no tiempo! Ronda en torno a los 100-140mg de calcio y de 3 a 7gr de proteínas por 100 gr.

Es súper fácil de hacer:

• Echar un litro de leche en el vaso de mezcla y 50g de yogur con fermentos lácticos. Yo compré un yogur con bifidus y solo usé la mitad. Reservé la otra mitad para hacer otro yogur al día siguiente. 
• Encender la yogurtera y dejarla trabajar durante 10-12horas. 
• Después dejamos que se enfríe y lo metemos en la nevera durante 24hrs.
• Tras este tiempo tendremos un yogur bastante líquido, como los yogures activia con trozos de fruta. 
• Si queremos hacer un yogur tipo griego, usamos el accesorio de colador que viene con la yogurtera y lo dejamos reposar otras 5 o 6 horas en la nevera hasta que queda un yogur que se sostiene en la cuchara.

¡Pon tus champiñones al sol!

No. No nos hemos vuelto locos. Normalmente aconsejamos a nuestros pacientes que se pongan a sol al menos 15-20 minutos al día para recargar sus niveles de vitamina D, no su comida!

Ahora que se acerca el invierno, hemos pensado que es el momento ideal para hablar de la importancia de la Vitamina D. 

La vitamina D la fabrica nuestro cuerpo cuando nos exponemos al sol, por eso la llaman la "vitamina del sol", aunque también la podemos encontrar en pequeñas cantidades en diversos alimentos. Aunque la llamamos vitamina, en realidad es una hormona que nos ayuda a absorber calcio para mantener nuestros huesos sanos y fuertes! Por ejemplo, aunque llevaras una dieta muy rica en calcio, si no tuvieras nada de vitamina D, no podrías absorberlo. Se cree que la vitamina D tiene un papel importante en enfermedades como la demencia, depresión y en el declive cognitivo y muscular en ancianos, pero todavía no existe evidencia científica suficiente para hacer una recomendación oficial. 

¿Sabías que las setas y los champiñones son capaces de producir vitamina D de una manera similar a la piel cuando se les expone a la luz solar? Esto es muy útil para los vegetarianos, ya que la mayor parte de las fuentes de vitamina D son animales (pescado, carne, huevos, etc) y algunos de los suplementos de vitamina D están elaborados a partir de fuentes animales.

Los hongos son naturalmente ricos en ergosterol (pro-vitamina D). La acción de la luz solar (o luz UV) en la superficie de las setas cambia la pro-vitamina D a ergocalciferol (vitamina D2).

Parece que esto pasa no solo en el cultivo, sino también cuando los exponemos al sol tras comprarlos en la tienda. Solo hay que poner las setas al sol como nosotros hemos hecho durante 30-60 minutos (cubiertos con una telita de agujeros, si hay moscas/mosquitos) para disfrutar de esta dosis adicional de vitamina D. Coloca los champiñones o las setas boca abajo, exponiendo la parte de color marrón para una mayor producción.

Según este estudio (1) cuando las setas están expuestas a la radiación UV del sol, la provitamina D2 se convierte en previtamina D2. Una vez formada, la previtamina D2 isomeriza rápidamente a la vitamina D2 de manera similar a la que la previtamina D3 isomeriza a la vitamina D3 en la piel humana. Las setas Shiitake no sólo producen vitamina D2 sino también puede producir vitamina D3 y vitamina D4.

En este estudio, los adultos que tomaron a diario durante tres meses 2000 IU de vitamina D en champiñones tuvieron niveles de Vitamina D en sangre  prácticamente iguales que individuos tomando un suplemento de Vitamina D. 

Esto significa que los champiñones pueden ser una gran fuente de vitamina D si vivimos en una zona con poco sol, pasamos demasiadas horas en la oficina, somos vegetarianos o no salimos a la calle sin protección solar (necesitamos exponer nuestra piel sin crema durante 15-20 minutos al día). 

A lo mejor si empezamos a poner nuestros champiñones al sol contribuiremos a que la pandemia de deficiencia de vitamina D tome otro rumbo, ya que resulta difícil de creer que en un país tan soleado como es España, estamos sufriendo las mismas consecuencias que países como Reino Unido. 

Referencias
1.Raphael-John H. Keegan, Zhiren Lu, Jaimee M. Bogusz, Jennifer E. Williams & Michael F. Holick (2013) Photobiology of vitamin D in mushrooms and its bioavailability in humans, Dermato-Endocrinology, 5:1, 165-176

Ancianos con huesos sanos

Como dietistas, debemos adaptarnos a las necesidades de la población. Y en la actualidad, con una población envejecida, esto nos lleva a centrarnos en las necesidades de los más mayores.

Por ello, hoy vamos a hablar de la salud de los huesos y de los factores que debemos tener en cuenta para la calidad de vida de nuestros pacientes >65 años. 

Sabemos que nuestra masa ósea tiende a decrecer a medida que nos hacemos mayores, siendo más pronunciada en las mujeres tras la menopausia (1). Aunque en esta pérdida de masa ósea influyen muchos factores, adoptando ciertos cambios en nuestro estilo de vida podemos lentificar este proceso.


Es muy importante concienciar a la población de la importancia de conservar la masa ósea para prevenir las fracturas de cadera, antebrazo o húmero, que son las más frecuentes a partir de los 50 (2).

Nutrición y salud ósea

Uno de los puntos claves para la salud ósea es el consumo ciertos nutrientes: calcio, vitamina D y proteínas. Este grupo de población tiende en ocasiones a estar malnutrido, presentar un apetito bastante bajo (debido a cambios en el olfato y gusto, efectos secundarios de la medicación, problemas para tragar/dentición, malabsorción, etc.) y también tienden a salir menos a la calle y a absorber menos vitamina D a través de la piel.

Calcio

Es importante asegurarnos de que nuestros pacientes están consumiendo una cantidad adecuada de calcio. Según la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), una ingesta adecuada de calcio sería de unos 1000mg/día para nuestros mayores (2), aunque el Instituto de Medicina (IOM) recomienda de 1000mg-1200mg al día (4) FESNAD 900mg. El ESCEO además aconseja que el calcio proveniente de la dieta es la mejor opción y que la suplementación con calcio solo debería considerarse para aquellos que no pueden conseguir un aporte adecuado de calcio a través de la dieta y que tengan un riesgo alto de osteoporosis. 

Vitamina D

Los estudios proporcionados por ESCEO sugieren que unos niveles de vitamina D por encima de 50nmol/L serían suficientes para la población general, pero que conseguir un nivel por encima de 75nmol/L sería ideal para aquellos individuos con alto riesgo de caídas y fracturas. Niveles menores de 50nmol/L son insuficientes y niveles menores de 25nmol/L se han asociado con defectos en la mineralización ósea, mayores tasas de fractura, fragilidad y mortalidad por todas las causas (5). La deficiencia de vitamina D influye negativamente en la salud ósea

Como ya sabemos, la exposición solar es la principal fuente de vitamina D, aunque ciertos alimentos fortificados contienen pequeñas cantidades. La suplementación con vitamina D en la población anciana se ha convertido en una práctica habitual en ciertos países. ESCEO recomienda que los ancianos y las mujeres postmenopáusicas tomen un suplemento de 20-25mcg al día de Vitamina D.

Proteínas

Un aporte adecuado de proteínas es esencial para el mantenimiento del sistema músculo esquelético, en especial para prevenir la pérdida de masa muscular asociada con la edad. Existe suficiente evidencia científica para recomendar ingestas de proteínas significativemente mayores en la población anciana: 1-1,2g/kg peso en ancianos sanos hasta 1,5g/kg peso en ancianos con enfermedades crónicas, frente a los 0,8g/kg de peso en poblaciones más jóvenes (6).

Actividad física

Es fundamental que animemos a nuestros pacientes a mantenerse físicamente activos, ya que ésto no solo reduce la pérdida de masa ósea sino también la pérdida de la masa muscular y ayuda con el equilibrio, reduciendo así el riesgo de caídas. Un plan de ejercicios supervisado por un fisioterapeuta o un entrenador personal en el que nuestro paciente se ejercite de forma diaria con pesas y con una actividad cardiovascular ligera serían suficientes. La guía de actividad física de Reino Unido además recomienda que los ancianos que tengan un alto riesgo de caídas se beneficiarían de ejercicios como tai-chi o yoga (7). 

Referencias:
1. Pettifor JM et al (2011). The Skeletal System. In: Nutrition and Metabolism, 2nd Edition. Lanham-New et al (eds), Wiley Blackwell, Oxford
2. Kanis JA, Johnell O., Oden A., Dawson A., De Laet C., Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 December; 12(12): 989–995. doi: 10.1007/s001980170006
3. National Osteoporosis Guideline Group (2014) https://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Executive_Summary.pdf

4. Ross AC et al (2011). Dietary Reference Intakes Calcium, Vitamin D. Institute of Medicine, Washiton DC.

5. Rizzoli R. et. al (2013). Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the ESCEO. Current Medical Research and Opinion 29:305-313.

6. Deutz NE. et. al (2014). Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition.

7. Chief Medical Officers (2011). UK physical activity guidelines. 

¿Por qué lo integral está de moda?

Según la AACCI, un grano integral es el grano intacto, molida o en copos, cuyos principales componentes anatómicos - endospermo, germen y salvado - están presentes en cantidades similares que en el grano intacto (1). En 2013 definió como producto integral aquel con al menos 8gr de grano entero por cada 30gr de producto.

¿Por qué uso una definición americana? Porque en Europa no existe una definición concreta de qué es un producto integral, por lo tanto tampoco podemos fiarnos mucho de las declaraciones de el paquete. 

En España tenemos ésta para harina integral: "Es el producto resultante de la trituración del cereal, previa limpieza y acondicionamiento, sin separación de ninguna parte de él. Los envases en que se expendan estas harinas deberán llevar en su etiqueta una leyenda en la que figuren las palabras «Harina integral», seguidas de la denominación del cereal del que procede" (2), pero tampoco es muy concreta.

¿Qué significa esto?

Significa que si queremos saber si lo que vamos a comprar es un producto integral, vamos a tener que darle la vuelta y leer la letra pequeña (e ignorar las letras grandes que dicen "integral"). Ni siquiera nos podemos fijar en el color, ya que muchos fabricantes pinta el pan con melazas para darle esa tonalidad marrón esperada en los productos integrales.

Por ejemplo, aquí tenemos unos colines integrales. Son más oscuritos que los blancos y si nos fijamos tienen puntitos más oscuros dentro - esto tiene que ser integral fijo! Pues no! Cuando le damos la vuelta y vemos la lista de ingredientes vemos que está hecho con harina refinada a la que le han puesto 10% de salvado. Según la definición americana, esto no es un producto integral ya que no contiene grano entero. 

Aquí tenemos otro ejemplo que sí que es integral. Como vemos sí que utilizan harina de trigo integral, un 80%, que para lo que está en el mercado, no está nada mal. 

¿Qué beneficios me supone el consumo de productos integrales?

Por donde empezar. 

• Con un consumo de 3-5 raciones al día, 25% menos de riesgo de padecer diabetes de tipo 2 (3).
• 21% menos riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (3)
• Menor ganancia de peso durante un seguimiento 8-13 años (3, 5)
• Menor colesterol total y LDL (3, 5, 6)
• Niveles más estables de glucemia (3, 5, 6)
• Menor riesgo de infarto cerebral (4, 5, 6)
• Menor incidencia de cáncer (4, 5, 6, 7)

Algunos estudios sugieren que ciertos cereales, como el centeno y la avena pueden ser más beneficiosos para la salud cardiovascular  que otros (8).  

                                                               Conclusión

Aunque los estudios de los hábitos alimentarios son difíciles de llevar a cabo, debido a las variabilidades individuales, otros componentes de la dieta y diferencias en el estilo de vida, la comunidad científica se ha pronunciado: tomar productos integrales es una de las cosas que podemos hacer si nos queremos cuidar más.  

¿Cómo los podemos tomar? En forma de pasta integral, arroz integral, pan integral, colines, pan tostado, etc. Si no estamos muy convencidos, siempre podemos empezar a cocinar mitad y mitad: mitad pasta integral y mitad pasta normal para empezar a acostumbrar el paladar al sabor (que no es tan diferente, la verdad). 

Y siempre, siempre, siempre, debemos mirar el etiquetado y no fiarnos de la publicidad del paquete.

Nota final:

No es que en España siempre estemos a la cola, pero es que...parece que a veces... nos cuesta! 

• Países Bajos: el pan se puede llamar integral si contiene 100% grano entero. No hay ninguna ley para otros alimentos, pero la práctica común es utilizar la regla del "50 %" y llamar a los productos integrales si al menos la mitad de los granos en el producto es de grano entero .
• Alemania: los alimentos deben tener un cierpo porcentaje para llamarse integrales:  90 % de grano entero para el pan de centeno y trigo 100 % de grano entero para la pasta
• Australia: 8 gramos de grano entero por ración
• Canadá: los productos integrales tienen un sello especial: Al menos 8g de grano entero por porción (sello básico) y al menos 16 g de grano entero por porción y todos los ingredientes son de grano entero (sello del 100%)
• USA: 8 gramos de grano entero por ración

Referencias

1. AACCI American Association of Cereal Chemists. http://www.aaccnet.org/initiatives/definitions/pages/wholegrain.aspx
2. http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/recopilacion-normativa/seguridad-alimentaria/normativa-general-control-oficial-alimentos/decreto-2484-1967-21-septiembre-aprueba-texto-codigo-alimen
3. Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain.
Eva Qing Ye, Sara A. Chacko, Elizabeth L. Chou, Matthew Kugizaki, Simin Liu
J Nutr. 2012 July; 142(7): 1304–1313. Published online 2012 May 30. doi: 10.3945/jn.111.155325
4. Steffen LM, Jacobs DR Jr, , Stevens J, Shahar E, Carithers T, Folsom AR. Associations of whole-grain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Clin Nutr2003;78:383-90
5. Jacobs DR Jr, , Andersen LF, Blomhoff R. Whole-grain consumption is associated with a reduced risk of noncardiovascular, noncancer death attributed to inflammatory diseases in the Iowa Women’s Health Study.Am J Clin Nutr 2007;85:1606-14
6. Aune et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2016 Jun 14;353:i2716. doi: 10.1136/bmj.i2716.

7. Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011 Nov 10; 343():d6617.
8. Helnæs A, Kyrø C, Andersen I, Lacoppidan S, Overvad K, Christensen J, Tjønneland A, Olsen A. Am J Clin Nutr. 2016 Apr; 103(4):999-1007.Intake of whole grains is associated with lower risk of myocardial infarction: the Danish Diet, Cancer and Health Cohort.

Cómo practicar un exámen físico completo

Para completar nuestros 4 pasos de "Cuidado Nutricional" del que ya hablamos en otro post (Asesoramiento, diagnóstico, intervención, monitorización & evaluación) debemos practicar un examen físico completo. Yo he encontrado muy útil para guiar mi práctica clínica seguir el modelo de Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Aunque la hoja esté un poco gastada, dejo aquí una foto para que os hagáis a la idea.

En el asesoramiento dietético no debemos asustarnos de tocar a los pacientes, ya que palpar y presionar puede darnos información clave que no se observa a simple vista. 

En qué consiste un examen físico

En un examen físico vamos a valorar 3 aspectos de la composición corporal: grasa, músculo y fluido y los vamos a clasificar en 4 categorías: sin déficit, déficit leve, déficit moderado, déficit grave.

Primero debemos lavarnos bien las manos y ponernos unos guantes (látex o no, depende del protocolo local). Debemos explicar al paciente qué vamos a hacer antes de cada paso y obtener consentimiento.

Grasa

Evaluaremos 3 depósitos: depósitos grasos bajo los ojos, pliegue del triceps, depósitos grasos sobre las costillas inferiores. No debemos tener miedo de tocar al paciente si hemos obtenido permiso. 

Músculo

Evaluaremos el músculo temporal, clavícula (pectoral y deltoides), hombros (deltoides), inter-óseos, escápula (músculo dorsal ancho, trapecio, deltoide), muslo (cuádriceps) y pantorrilla (músculo gastrocnemio).

• Cuando evaluemos el músculo temporal, debemos palparlo y notar su definición y rigidez. En personas malnutridas notaremos un hundimiento en esa zona y poca definición muscular. Aunque el tamaño este músculo disminuye con la edad, la rigidez se mantiene si nuestro paciente está bien nutrido. En pacientes obesos, que tendrán depósitos de grasa en esta zona, debemos buscar la rigidez del músculo bajo los depósitos de grasa. En pacientes obesos pero malnutridos la sensación será como la de apretar un paquete de ketchup individual (no hay músculo pero sí grasa que es blandita).

• Clavícula: en pacientes con una estado nutricional óptimo, no notaremos hendiduras profundas al recorrer la línea de la clavícula hasta el hombro. Debería haber un ángulo de 45º más o menos entre el cuello y la clavícula. Al presionar debemos notar cierta tensión por la presencia de músculo. Una hendidura pronunciada alrededor de la clavícula o que se puedan adivinar las costillas sobre el esternón, son signos de malnutrición. Ten en cuenta que los hombres tienden a tener más masa muscular en este área que las mujeres, cuya clavícula es más prominente.

• Inter-óseos: En un individuo nutrido, notarás tejido graso entre los pliegues de los dedos. En individuos malnutridos notarás cierta elevación que casi se puede pellizcar. La zona entre el pulgar y el índice está deprimida. 

• Escápula: pedimos al paciente que extienda los brazos y empuje un objeto sólido (ej. pared). En individuos malnutridos notaremos depresiones severas alrededor de las costillas, espina dorsal, hombros. 
• Muslo: la parte inferior del cuerpo es menos susceptible a cambios. Con la pierna ligeramente elevada y la rodilla doblada estudiamos los músculos alrededor de la rodilla y la prominencia de los huesos. En un paciente nutrido se vería la masa muscular a simple vista. En pacientes malnutridos, serán los huesos alrededor de la rodilla los que más resalten.
• Pantorrilla: palpamos la masa muscular en la pantorrilla. Poca masa muscular como indicador de desnutrición.

Fluido

En tobillos, zona sacra y ascitis. En pacientes móbiles evaluaremos la retención en tobillos. Para ellos, palpamos los tobillos y la parte inferior de la pierna y apretamos para determinar la presencia de edema. En pacientes no móbiles deberemos observar la zona sacra, escroto y zona vulvar. Tras apretar, huella que dura de 30 a 60 seg indica retención severa. De 0 a 30seg, moderada. Sin huella y no hinchazón aparente, retención nula.

Fotos obtenidas de http://www.eatrightnc.org

Malnutrición

No existe una definición de malnutrición aceptada de forma global. Sin embargo, la siguiente definición es utilizada en el ámbito de la nutrición hospitalaria con bastante frecuencia. Definiremos malnutrición como un estado nutricional en que un exceso o deficiencia de energía, proteínas u otros nutrientes provoca efectos adversos mensurables en un tejido/ cuerpo humano (forma, tamaño y composición), en su función y en el resultado clínico (1).

Hoy nos vamos a centrar en la desnutrición, que afecta en la actualidad a 1 de cada 4 pacientes ingresados en hospitales españoles (2). Según el estudio PREDyCES, los coste de la desnutrición estarían estimados en 1.143 billones al año. Sin embargo no es simplemente una cuestión económica. Los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición también pasan más días hospitalizados, tienen más ingresos en la UCI e ingresan en el hospital con más frecuencia. Los pacientes mayores de 70 años están más en riesgo de desnutrición que en otras edades (2).

Estudios similares en otros países arrojan resultados parecidos: los pacientes en riesgo de desnutrición son ingresados en el hospital con más frecuencia y además acuden a su médico de cabecera más a menudo y necesitan más recetas (4).

Para ser capaces de tratar la desnutrición primero debemos ser capaces de detectarla. En la actualidad en algunos hospitales se realiza un cribado nutricional (ESPEN 2002)(3). Contar con una herramienta que nos permita identificar a esos pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición nos permitirá implementar estrategias para mejorar el estado nutricional de estos pacientes.

Uno de los países más avanzados en soporte nutricional es Reino Unido. Cada hospital cuenta con un departamento de nutrición con dietistas especializadas en distintas áreas. A cada paciente ingresado se le realiza un cribado nutricional durante las 24 horas siguientes a la admisión (en Reino Unido usan principalmente MUST). 

MUST es una forma rápida y sencilla de identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición o desnutridos que consiste en 5 pasos: 

- IMC

- Porcentaje de pérdida de peso

- Efecto agudo de la enfermedad

- Suma de las anteriores

- Total - guía del manejo nutricional

Las guías de manejo nutricional se dividen en 3:

• Riesgo bajo - cuidado rutinario
• Riesgo medio - observar
• Riesgo alto - tratar

Dependiendo del riesgo, el/la dietista tomará una serie de decisiones basadas en la valoración dietética del paciente. El personal hospitalario de planta comenzará un diario alimentario de al menos 3 días en los que se documentará la ingesta del paciente para que el/la dietitista pueda hacer una valoración nutricional completa del estado del paciente y pueda crear un plan dietético acorde con metas concretas.

Esta herramienta no solo está mejorando la calidad de vida de muchísimos pacientes, sino que también esta ahorrando al sistema de salud británico varios billones de libras. 

Aquí abajo dejo una foto del hospital donde trabajaba en Londres. Como veis le estoy midiendo la longitud acromiale-radiale (ulna) a una encantadora anciana que estaba demasiado frágil como para mantenerse de pie. 

(1) Elia M, Screening for malnutrition: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for adults. MAG, a Standing Committee of BAPEN (ISBN 1 899467 70 X) 2003.

(2)  PREDyCES study: The cost of hospital malnutrition in Spain
Miguel León-Sanz, M.D.a, , Max Brosa, M.Sc.b, Mercedes Planas, M.D., Abelardo García-de-Lorenzo, M.D.d, Sebastián Celaya-Pérez, M.D.e, Julia Álvarez Hernández, M.D.f, 

(3) ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 J. KONDRUP,n S. P. ALLISON,y M. ELIA,z B.VELLAS,z M. PLAUTHy

(4) http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_explan.pdf