Mostrando entradas con la etiqueta Dietética Hospitalaria. Mostrar todas las entradas
Mostrando entradas con la etiqueta Dietética Hospitalaria. Mostrar todas las entradas

miércoles, 13 de noviembre de 2019

Interpretación del perfil lipídico

Una de las tareas del dietista es la de interpretar los análisis de sangre relevantes. Uno de los más frecuentes que nos vamos a encontrar es el del perfil lipídico. 
Éste normalmente consistirá en colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, LDL, no HDL, y riesgo lipídico.

El colesterol total, como su nombre indica, consiste en el colesterol que se encuentra en la sangre. Este número debe valorarse según el riesgo cardiovascular del paciente. Por ejemplo, un paciente que ha tenido un infarto no tiene los mismos objetivos de colesterol total que una persona que no lo ha tenido. Dependiendo del laboratorio, suele andar por los 200mg/dl, pero una vez más, depende del riesgo cardiovascular individual. Los valores de colesterol total no se encuentran afectados por la ingesta inmediata, por lo que serán válidos aunque el paciente no se hiciera los análisis en ayunas. Sin embargo, cambios en la dieta más a largo plazo sí que tendrán efecto sobre los valores de colesterol total, así como medirlo cuando el paciente tiene una enfermedad agudizada , ya que una estado inflamatorio y una ingesta reducida harán que los valores sean anormalmente bajos. Cuando más grave sea la enfermedad, más reducidos podrían estar los valores de colesterol total. Un valor de colesterol total más bajo de lo normal en un paciente que se encuentra bien y no está enfermo ni toma medicación para reducir el colesterol podría padecer hipocolesterolemia hereditaria.

HLD
Es una lipoproteína muy importante para evaluar el riesgo cardiovascular. Un valor bajo es característico del síndrome metabólico y las causas pueden ser variadas: obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia, etc. Este resultado tampoco está afectado por la ingesta inmediata, por lo que nos vale si el paciente no está en ayunas. Es importante señalar que un valor alto de HLD no está relacionado con enfermedad cardiovascular. 

Colesterol no HDL
Este valor se obtiene restando al colesterol total la fracción de HDL y nos muestra la cantidad de colesterol que contienen otras partículas distintas al HDL. La mayoría está contenido en LDL, pero otra parte puede estar contenida en otras lipoproteínas que pueden ser aterogénicas. En 2014, las guías NICE recomendaban mediar el colesterol no HLD para monitorizar pacientes en tratamiento con estatinas, con un objetivo de reducción del 40%.

Triglicéridos
La hipertrigliceridemia es una factor importante para la evaluación del riesgo cardiovascular. Si el nivel de triglicéridos es muy elevado, existe el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. Cuanto mayor el nivel, mayor el riesgo (1). Para medir los triglicéridos sí que es importante encontrarse en ayunas. Hay que tener en cuenta que las estatinas (la medicación típicamente usada para disminuir el LDL, generalmente no tiene efectos sobre los triglicéridos). 

LDL 
En general, el LDL es útil cuando estamos monitorizando la evolución de pacientes como hipercolesterolemia familiar. La mayor parte del colesterol total está formado por LDL, así que cuando el colesterol total disminuye, el LDL le acompaña, y generalmente por las mismas razones, como un cambio de peso por una mejora en la dieta. El LDL es calculado en laboratorio usando la fórmula de Friedewald, que tiene en cuenta el colesterol total, el HLD y los triglicéridos. Como decíamos antes, al ser importante que el paciente esté en ayunas para medir los triglicéridos, el resultado de LDL no nos valdría si éste no es el caso. 

Finalmente, en la mayoría de los análisis ahora nos encontramos con el Índice de Riesgo aterogénico, que no es más que el colesterol total, dividido por el HDL. Lo normal es tenerlo por debajo de 4, y por encima significa riesgo aumentado de padecer enfermedad cardiovascular, aunque para la evaluación de éste está más aceptado la herramienta Qrisk (2).

Referencias
1. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2015 Dec;100(12):4685]. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):2969–2989. doi:10.1210/jc.2011-3213

2. Qrisk. www.QRisk.org

miércoles, 10 de abril de 2019

Probióticos: ¿sí o no?

El acceso a y uso de probióticos está cada vez más extendido. No solo se venden como suplementos en las farmacias, si no que también lo vemos anunciado en variedad de productos como yogures, té kombucha, miso, kéfir, etc.
Imagen de Bruno Glätsch en Pixabay 

Para aquellos que no sepan de lo que estoy hablando, los probióticos son microorganismos vivos que pueden, potencialmente, aportar beneficios para la salud de aquellos que los consumen (1). Según la Organización Mundial de Gastroenterología, estrictamente hablando, solo se les debería llamar probióticos a aquellos productos que han demostrado, en estudios, producir este efecto beneficioso. 

En general, se supone que al introducir especies de bacterias beneficiosas para el organismo, nos podríamos beneficiar de, por ejemplo, menor incidencia de diarrea tras el uso de antibióticos, ya que éstos matarían tanto a las bacterias dañinas como a las "buenas" que tenemos en el intestino. Sobre el papel tiene sentido, pero en la realidad no ha habido tanto éxito aplicándolo. Por ejemplo, hay estudios (2) que no han encontrado un efecto consistente tras el consumo de yogur para prevenir la diarrea asociada al consumo de antibióticos, e incluso este estudio (3) mostró cómo algunas personas suplementadas con probióticos presentaban un retraso en la recuperación de la flora intestinal tras el uso de antibióticos, comparados con aquellos que tomaron un placebo. Curiosamente, lo que sí que demostró tener un efecto positivo fue el transplante fecal autólogo, que es básicamente la reintroducción de las heces del paciente en sí mismo. 

También se ha sugerido que los probióticos estimulan, modulan y regulan la respuesta inmunitaria del huésped (4) y que podrían jugar un papel importante en la regulación de la inflamación en enfermedades inflamatorias intestinales (5). Incluso jugaría un papel importante en la dermatitis atópica (6).

Sin embargo, existen varios "problemillas" con los probióticos. Para empezar, al ser un suplemento alimentario, no está regulado de la misma manera que los medicamentos, con lo que podría contener especies de bacterias que "no nos interesan" y que podrían ser dañinas (7). También ha habido casos en los que los efectos asociados a estos "suplementos" o probióticos no han podido demostrarse cuando se le ha pedido a la compañía en cuestión que presente los hallazgos o las pruebas que demuestran que en realidad sí que se produce un efecto beneficioso. Este es el caso del Activia de Danone o del L.Casei (8). Básicamente le vinieron a decir a Danone que hasta que no pruebe que el activia te regula el tránsito intestinal y que el Actimel te protege de resfriados (por los probióticos que contiene), pues que no puede decir que sus productos te curan nada de nada. También existe el problema de que el probiótico tiene que atravesar en estómago, con sus ácidos gástricos correspondientes, con lo que las cepas tienen que estar protegidas de tal manera que consigan llegar al intestino. Y luego, una vez allí, tienen que sobrevivir y colonizarlo. 

Y la realidad es que, ahora mismo, no hay suficientes estudios que garanticen que a nivel poblacional sea beneficioso el uso indiscriminado de probióticos. De hecho, hace tan solo unos días, se ha presentado en la reunión anual del American Association for Cancer Research, un abstract que mostraba como en pacientes con melanoma, tomar suplementos probióticos se asociaba con una posibilidad 70% menor de respuesta al tratamiento de inmunoterapia contra ciertos tipos de cáncer. 

La flora intestinal es muy personal, y cada uno tenemos diferentes microorganismos que pueden responder de manera distinta a la suplementación con probióticos. Sí que es un área que promete y que creo que va a tener mucha importancia en los próximos años, aunque los datos parecen apuntar a que los probióticos deberán ser diseñados de forma personal, y que no va a ser algo de que "un probiótico nos vale a todos para todo". También los transplantes fecales (que ya se realizan en España) están cobrando más importancia, ya que en vez de introducir un número limitado de especies, estamos introduciendo un ecosistema completo. 

También mencionar que aunque sí que se ha demostrado su eficacia en casos aislados (9),  existe mucha publicidad dudosa al respecto, como el Probiota Histaminx, cuyos estudios asociados a la eficacia no he conseguido encontrar, cepas de probióticos de farmacia como Lactibiane, que tampoco tiene estudios para demostrar la eficacia (en su estudio no consiguieron probar eficacia en aliviar los síntomas del Intestino Irritable (10): Lactibiane Référence was not superior to the placebo in relieving symptoms of IBS (42.6 % vs 42.3 % improvement).

Muchos de estos probióticos parece que podrían tener efecto. Sin embargo nos hemos liado a crear productos con probióticos sin todavía entender completamente el mecanismo de actuación ni tampoco la complejidad del microbioma intestinal.

Lo cierto es que se necesitan muchos más estudios para conocer qué bacterias, qué cepas dentro de esas bacterias, en qué cantidades, durante cuando tiempo y para qué condiciones/enfermedades los deberíamos tomar. Y, aunque el consejo general solía ser "bueno, tómatelo, daño no te va a hacer y a lo mejor te va bien", cada vez hay más evidencia disponible de que no es cierto y sí podría tener un efecto nocivo.

Parece que además de probióticos y prebióticos hay un tercero que se ha unido a la fiesta, los postbioticos, pero ya hablaremos de ellos más adelante. 


Referencias
1. http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900714005139?via%3Dihub
3. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5
4. https://genomemedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13073-016-0300-5
5. http://www.jimmunol.org/content/196/10/4311.short
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29117309
7.https://www.consumerreports.org/vitamins-supplements/supplements-can-make-you-sick/
8. https://www.ftc.gov/news-events/press-releases/2010/12/dannon-agrees-drop-exaggerated-health-claims-activia-yogurt
9.https://www.nature.com/articles/nature23480
10. https://www.medecine-nutrition.org/articles/mnut/abs/2007/04/mnut2007434p157/mnut2007434p157.html






viernes, 5 de abril de 2019

No, we don’t need to talk about thin privilege

 Update: I have modified slightly my opinion on the term thin privilege which can be read here

This is an opinion piece by Wayne Bradley and does not reflect anybody else's views associated with this blog.

Recently I found myself in a debate with fellow nutritionists and dietitians on the Build Up Dietitians Facebook page regarding the concept of thin privilege. Thin privilege is as follows, we “thin” people live in a world where we don’t experience the stigma and prejudices that overweight people experience. We can find clothes easily, we don’t get stared at when we eat in public and so on. 

Ok, so far so good, nobody would argue with that fact. But I have several issues with labelling it “thin privilege”, firstly the word privilege and the tone of the articles I have read regarding this topic indicate that being thin, or “skinny” which gets thrown around lightly but no-one will dare say fat, is something that has been gifted to us, we haven’t earned it and we should thank our lucky stars that we’re in this position. 
Most people, especially those in the health & nutrition industry know only too well how hard maintaining/losing weight is and to hint that normal weight people are somehow blessed or “privileged” is quite insulting, but sadly nothing new. Now of course because I said I eat well and do a lot of exercise that also means I think every large person is bone idle and just eats pizzas all day long! No, it doesn’t! It means making ANY assumption about a person’s body shape is wrong. 

I feel very proud of myself when I see those scales going down, or when I get up 8am on a Sunday to go riding even though the sun is shining and I’d much rather have a few beers with my wife and friends. To suggest I should somehow feel privileged for that completely undermines the hard work and effort I (or anyone) does to maintain their healthy lifestyle. That doesn’t make me unaware of the battles large people go through, in fact, what I do with my life has nothing to do with what my patients do with theirs, which leads me on to my second issue.  

My second issue is also to do with the term “thin privilege”. It is a nonsense term and completely unnecessary. When our patients come to visit us, they will discuss with us the problems they face, not only with their food choices but with self -esteem, health issues and so on. We will listen to them and if we do not share the same problems we will use empathy to understand them and guide our patients through their journey. 
We already have the word, it is empathy, we do not need a new Insta-trendy, buzzword. If as a healthcare professional you are unable to empathise with your patients then may I suggest a career change? Politics perhaps. 

To repeat a previous point, what I do with my life has no bearing on my patient's lives and has no place in a consultation. They are there to talk about their lives not mine. If the boot was on the other foot and my coach was "acknowledging" their superior athletic ability or shall we say "athletic privilege", I would feel extremely patronised and would probably sever ties with that coach very quickly. 

Perhaps I am being too pedantic around terminologies and the use of words. However, I worry that we are going down a particular path where we will not be able to openly discuss weight, obesity and it's related health problems. Body size and shape should not be attributed to attractiveness, I will vigorously defend that there is not one "perfect" type of body in terms of what is "hot" or "sexy". We all have our own tastes and that is what makes the human race so amazing! However, obesity is not healthy, it just isn't. Many co-morbidities exist with obesity, we all know it and not discussing them does not make them go away. 

Saying "you're fat therefore ugly" is disgusting and should be stamped out immediately. But saying "you are overweight and need to make a change to improve your life" is not the same thing and should be what we are saying, but I fear we are becoming too scared of being labelled as "fat shamers". 

To repeat, I acknowledge that larger people have a tough time in regards to the society we live in, but as nutritionists/dietitians we are there to help them and we owe it to them to be honest. What use is saying "yeah I know I'm thin and my life is easier than yours"? 

During the debate, the topic of the genetic influence on body weight continued to appear, while it was beside my original point I will address it here.Yes genetics plays a large role in a person's size. The size of that role varies. However, does that mean we all just give up and say "its the genetics"? Because if that is the case then dietetics is dead!! I don't believe that is the case, some of us have been dealt a good hand in genetics, some haven't. That doesn't mean we can't make the best with what we've got. We can still strive to be the best version of ourselves and I strongly believe that externalising ourselves to the genetically thin and fat does us all a huge disservice. 

Wayne Bradley BSc (hons) MSc PG cert

miércoles, 24 de octubre de 2018

El Instituto flamenco nos trae una nueva pirámide saludable

Desde el Instituto Flamenco de Vida Saludable nos traen una nueva idea de pirámide saludable, traducida por Sinazucar.org.
 
Para aquellos interesados, al final pongo el pdf con la info en inglés y el artículo de Juan Revenga que se ha hecho eco desde hallazgo y el enlace a la foto/pdf traducido al español por SinAzucar.org.

¿Cómo seguir la pirámide?

Fuente: SinAzucar.org
  • Come, en proporción, más alimentos derivados de plantas que de animales.
  • Evita la comida ultraprocesada tanto como te sea posible.
  • No malgastes la comida.
¿Qué es mejor comer?
  1. Convierte los alimentos derivados de plantas la base de cada comida. Come una gran variedad de verduras, frutas, alimentos integrales y legumbres. Acompáñalos de pequeñas cantidades de nueves, semillas y aceites vegetales.
  2. Limita tu ingesta de productos animales. No hay necesidad de eliminar completamente la carne, el queso u otros productos de tu menú. Pero sí que debes reducir la cantidad.  
  3. Bebe agua. Es la mejor bebida cuando tienes sed. 
  4. Evita los ultraprocesados: caramelos, chuches, galletas, patatas fritas, refrescos, vino, cerveza. ¿Qué están buenos?  Quizás. Pero los comemos por placer. Estos productos contienen montones de harinas refinadas, azúcar, grasa, sal y alcohol.
  5. Varía tu dieta, que no sea aburrida.
  6.  Come en un horario regular y acompañado
  7. Come conscientemente y con moderación
  8. Transforma tu ambiente. Cambia tu entorno para que la elección saludable esté frente a ti. Por ejemplo, deja la fruta visible en la cocina y no tengas dulces ni galletas en el coche o en la de oficina.
  9. Poco a poco. No todo va a cambiar en un día, tienes que ir poco a poco pero siempre mantener tus metas en la cabeza.
  10. Disfruta lo que comes!!
 
https://juanrevenga.com/2017/10/una-nueva-y-buena-forma-de-reinterpretar-una-piramide-de-los-alimentos/ 

https://www.gezondleven.be/files/voeding/Healthy-Living-2017-Food-Triangle.pdf
https://www.gezondleven.be/files/voeding/Healthy-Living-2017-Food-Triangle-en-PA-Triangle-how-and-why.pdf

Foto traducida por SinAzucar.org, que se puede descargar desde su Dropbox https://www.dropbox.com/s/u1pduwfmxj860pt/trianguloNutricion.pdf

viernes, 20 de julio de 2018

Exámen físico en nutrición

Aunque en España no se enseñe a practicar un exámen físico al paciente de forma rutinaria (o al menos no se enseñaba allá por 2004) es un paso fundamental para evaluar el estado nutricional de nuestros pacientes, sobre todo si nos dedicamos a la rama clínica de la nutrición.

Ya tocamos el tema en este post, pero hace poco he encontrado un vídeo en el que lo explican maravillosamente bien, y aunque no nos lo hayan enseñado en la uni, deberíamos incoporarlo a nuestra práctica clínica sí o sí.

En la evaluación del nuestros pacientes no debemos asustarnos de tocarlos, ya que palpar y presionar puede darnos información clave que no se observa a simple vista. 


https://www.youtube.com/watch?v=6ny2FLW_Z3o

jueves, 16 de noviembre de 2017

La vitamina del sol

Seguro que todos hemos oído hablar de la vitamina D. Nuestro cuerpo la fabrica cuando exponemos nuestra piel directamente a la luz solar, fuera de casa y sin crema protectora, durante unos 10-15 minutos, al menos los brazos. Tenemos que tener cuidado de no quemarnos y ¡de no exponernos más de este tiempo sin crema solar! 

También podemos obtener Vitamina D a partir de ciertos alimentos como pescado azul, carne roja, hígado, huevo y alimentos enriquecidos como la leche, pero en cantidades tan bajas que la luz solar se ha convertido en nuestra principal fuente para llegar a las cantidades adecuadas.

La vitamina D, además de ayudarnos a absorber calcio para mantener unos huesos y dientes fuertes, fortalece el sistema inmunitario, participa en el desarrollo del cerebro y en la función muscular y cardíaca. También parece que juega un papel importante en la prevención de caídas en ancianos (1) y el la aparición del Alzheimer (2). 

Varios factores ambientales, como la latitud o las condiciones meteorológicas, determinan si el sol puede estimular la conversión en la piel de 7-dehidrocolesterol a pre-colecalciferol. Los atributos personales, como la pigmentación de la piel, edad, vestimenta, protector solar, entorno de trabajo y la actividad física también pueden dificultar la síntesis de vitamina D.

Por lo general, en España, tendemos a no preocuparnos de la vitamina D, ya que difícilmente podemos encontrar un país en Europa tan soleado como el nuestro! Pero la realidad es que la deficiencia de Vitamina D que se extiende por nuestros países vecinos también nos afecta a nosotros. Varios estudios han presentado datos que demuestran que en España tenemos alrededor de un 33% de deficiencia de vitamina D (3, 4, 5). 

Existe en la actualidad el Projecto ODIN, que aspira a poder enriquecer los alimentos de uso diario con vitamina D para asegurar un aporte satisfactorio en la población. En ODIN defienden que suplementar la dieta con pastillas de Vitamina D no es una medida a largo plazo ni tampoco sostenible, ya que no toda la población se lo va poder permitir.  

Sin embargo, hasta que lo consigan, parece que la única solución es la suplementación en los meses de Noviembre a Febrero (si vivimos en España). 

He sacado esta figura de la izquierda de los datos del proyecto ODIN, concretamente de este documento. En la parte de arriba podemos ver la producción de pre-vitamina D a partir de la luz solar en Junio y en la parte de abajo en Diciembre. 

Fuentes

Las fuentes son por 100gr y las he sacado de un documento oficial publicado en Julio de 2016 "The Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) recommendations on vitamin D".
  • Arenque - 16,1 mcg; 644UI
  • Salmón al vapor - 9,3 mcg; 372 UI
  • Salmón en lata - 13,4 mcg, 544 UI
  • Caballa - 8.5 mcg; 340 UI
  • Atún en lata - 1,1 mcg, 44UI
  • Huevo - 3,2 mcg; 128 UI
  • Hígado - 0,9 mcg; 36 UI
  • Cereales enriquecidos - 4,2 mcg; 168 UI.
Como veis puede ser complicado llegar a la dosis adecuada de vitamina D a partir de la solo dieta : podríamos tomar 200gr de salmón diarios, pero no es aconsejable por su contenido en mercurio, porque nuestra dieta sería aburrida y además porque desplazaríamos a otros nutrientes de la dieta.

Es decir, que parece que de momento la única solución es la suplementación, ¿y cómo suplementamos?

Existen dos suplementos disponibles: Vitamina D2 o ergocalciferool y Vitamina D3.  La mayoría de los expertos coinciden en que la vitamina D3 o colecalciferol es la mejor opción (6).

Las recomendaciones de Vitamina D para adultos rondan las 600 UI, estableciéndose su toxicidad en 10,000 UI al día durante 3 meses o 30,000 UI en un día.

Existen varios suplementos en el mercado: en herbolarios y farmacias, que rondan de las 400 UI a las 5000 UI.

Una dosis de 600 UI debería ser suficiente para mantener nuestros niveles de vitamina D en los meses de invierno - hay veces que más no significa mejor!! Si no encontráis un suplemento con una dosis baja, simplemente no lo toméis todos los días, es decir, que si el suplemento que hemos comprado tiene 1,200 UI lo podemos tomar día sí, día no. De esta manera tendríamos nuestras 600 UI.

O nos podríamos ir los meses más fríos al Caribe para recargar nuestros niveles!


References
1. Short-Term Oral Nutritional Intervention with Protein and Vitamin D Decreases Falls in Malnourished Older Adults. Floor Neelemaat, MSc, RD,*†‡ Paul Lips, MD, PhD,§‡ Judith E. Bosmans, PhD,∥‡Abel Thijs, MD, PhD,† Jaap C. Seidell, PhD,∥‡ and Marian A. E. van Bokhorst-de-van der Schueren, PhD, RD*†‡

2. Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease. Thomas J. Littlejohns, William E. Henley, Iain A. Lang, et al. Neurology 83 September 2, 2014
3. Vitamin D deficiency in Spain: a population-based cohort study.I González-Moler, S Morcillo, S Valdés, V Pérez-Valero, P Botas, E Delgado, D Hernández, G Olveira, G Rojo, C Gutierrez-Repiso, E Rubio-Martín, E Menéndez and F Soriguer. European Journal of Clinical Nutrition (2011) 65, 321–328; doi:10.1038/ejcn.2010.265; published online 22 December 2010
4. High prevalence of hypovitaminosis D in Medical Students in Gran Canaria. Canary Islands (Spain). Esther González-Padilla, Adela Soria López, Elisa González-Rodríguez, Sabrina García-Santana, Ana Mirallave-Pescador, María del Val Groba Marco, Pedro Saavedra, José Manuel Quesada Gómez, Manuel Sosa HenríquezEndocrinología y Nutrición (English Edition). Volume 58, Issue 6, 2011, Pages 267-273
5. High prevalence of vitamin D deficiency in postmenopausal women in a outpatient rheumatological clinic from Madrid area (Spain). Evaluation of two forms of vitamin D prescription. Pilar Aguado, M.a Victoria Garcés, M.a Luisa González Casaús, M.a Teresa del Campo, Patricia Richi, Juan Coya, Antonio Torrijos, Juan Gijón, Emilio Martín Mola, M.a Eugenia Martínez. Medicina Clínica. Volume 114, Issue 9, 2000, Pages 326-330.
6. Wolpowitz D, Gilchrest BA. The vitamin D questions: how much do you need and how should you get it? J Am Acad Dermatol. 2006;54:301-17.

lunes, 23 de octubre de 2017

El papel del dietista en oncología

La EFAD (Federación Europea de Asociaciones de Dietistas) ha publicado recientemente un documento que resume el papel de los dietistas en la rama de oncología. Recordemos que un dietista es una persona con título en Nutrición y Dietética, reconocido por una autoridad nacional. El dietista aplica la ciencia de la nutrición a la alimentación y educación de grupos de personas y personas individuales tanto en salud como en enfermedad.

Podéis acceder al documento original en inglés aquí y a continuación os dejo un resumen de los puntos principales:

Los dietistas, expertos en nutrición humana, están excepcionalmente cualificados para desarrollar e implementar estrategias que mejoren las ingesta nutricional de adultos y niños diagnosticados con cáncer. Tienen un papel fundamental dentro de un equipo multidisciplinar, asegurando que la nutrición se optimice desde el diagnóstico y el comienzo del tratamiento hasta la rehabilitación, los cuidados paliativos y al final de la vida.

Los dietistas son esenciales para el desarrollo de políticas y directrices para el manejo de la desnutrición, problemas nutricionales relacionados con la enfermedad (a corto y largo plazo) y la calidad de vida asociada con el cáncer y su tratamiento además de la investigación y educación de todos los profesionales de la salud

Papel del dietista (especializado en oncología)
  • Evaluar el estado nutricional, ya que muchas personas con cáncer corren el riesgo de desarrollar malnutrición. 
  • Determinar los requerimientos nutricionales (cambios en la ingesta dietética y el metabolismo pueden surgir como resultado del cáncer y pueden identificarse como caquexia). 
  • Aconsejar y planificar un soporte nutricional adecuado que incluya asesoramiento dietético, suplementos nutricionales orales y apoyo nutricional enteral y parenteral apropiado para todos los tipos de cáncer. 
  • Monitorizar el estado nutricional y evaluar la efectividad del soporte nutricional para mejorar / preservar el estado nutricional y optimizar los resultados clínicos (un estado nutricional inadecuado puede afectar la tolerancia al tratamiento del cáncer).
  • Asesorar a las personas con cáncer sobre la elección de alimentos adecuados para reducir los efectos adversos de los microorganismos transmitidos por los alimentos.
  • Aconsejar sobre la dieta óptima para las personas que aumenten de peso durante el tratamiento, ya que esto puede influir en el riesgo de recurrencia, por ejemplo, en el cáncer de mama y próstata y empeorar el pronóstico. 
  • Mejorar el estado nutricional, lo cual impacta en la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad y la calidad de vida.
  • Ayudar a los pacientes con cáncer avanzado que reciben cuidados paliativos a comer y beber. 
  • Discutir con el equipo multidisciplinar la ética de la nutrición.
  • Ayudar a las personas con cáncer a tomar decisiones informadas sobre intervenciones dietéticas no comprobadas y cuándo tomar suplementos vitamínicos y minerales. 
  • Contribuir a la enseñanza de todos los profesionales de la salud sobre la identificación y el manejo de la nutrición en el cáncer. 
  • Iniciar y contribuir en proyectos de investigación sobre nutrición y cáncer.
Vía BDA

martes, 19 de septiembre de 2017

Variedades del pan y contenido nutricional

Cada vez tenemos más variedades de pan disponibles en las panadería y supermercados. En ocasiones puede resultar abrumante que se nos presenten tantas opciones, así que hoy hemos decidido hacer un repaso a los panes para que sepas bien lo que estás comprando.

El pan consta de 3 ingredientes básicos a los que se le pueden añadir un centenar más: harina, agua y sal. Es rico en hidratos de carbono, contiene también proteínas, vitaminas del grupo B y fibra. Se ha asociado en los últimos años con obesidad y sobrepeso, pero como veremos más adelante, no hace falta "quitarnos" el pan si queremos perder algún kilito. 


Pan blanco

Es el más habitual y lo conocemos todos: barra, baguette, rústica, gallega, etc. Se elabora con harinas refinadas en las que se ha eliminado la cáscara del grano, con lo que se pierde gran cantidad de fibra, minerales y vitaminas. 

Con la gran variedad de panes disponibles, no encuentro ninguna razón por la elegir este pan. Nos proporciona las mismas calorías que otras opciones, pero no nos sacia ni nos nutre tanto. 

Pan integral

Aquí hay que andarse con ojo, especialmente si estamos comprando pan de molde. Cuando compramos algo integral, no queremos que le hayan añadido un poco de salvado; lo que nos interesa es que se hayan elaborado con harinas integrales (es decir, que si miramos la lista de ingredientes, éste sea el primero). El pan con salvado tendrá más fibra que el pan blanco, pero todavía no tan bueno como un pan integral. 

Si compramos el pan en la panadería, podemos preguntar al panadero que tipo de harina usa: si es refinada + salvado - NO NO; pero si es integral (mínimo 70-80%) nos lo podemos llevar. 

No debemos olvidar que las guías alimentarias más actuales (como la pirámide australiana) ya no conciben el consumo de productos que no sean integrales (arroz, pasta, pan).

Pan de masa madre

La masa madre es el resultado de fermentar agua y harina, sin ningún tipo de levadura añadida. Es una forma de fermentación tradicional con la que se elaboraba el pan antiguamente. Se puede hacer en casa y, aunque no lo hemos intentado, en Directos al Paladar, aseguran que es fácil (aquí el enlace a la receta). En teoría tiene más sabor que otros panes y mejor digestibilidad. Este pan también reduce el pico de glucosa tras su consumo y mejora la bio-availabilidad de los nutrientes presentes en el pan (1). Se realiza con harinas integrales, así que es tan buena opción como el anterior (siempre que, como ya hemos dicho, sea integral de verdad). 


Pan de centeno

Cuando lo vemos en la panadería nos gusta ¿verdad? Tan marroncito, tan tieso, un pan tan oscuro tiene que ser bueno para el cuerpo ¿a que sí?. Pues sí. Es algo menos esponjoso que el pan integral, pero tiene un contenido similar de fibra. Si nos gusta el sabor, podemos tomarlo tranquilamente. 

Pan de semillas

Ojo que aquí también puede haber truco. Esos panes con las semillas espolvoreadas por encima, que casi nos hacen sentirnos más sanotes con solo mirarlos, puede tenerlas simplemente de adorno. Sí, incluso ese pan de 7 cereales y semillas. Si no está hecho con harina integral, no lo debemos llevar, porque nos están engañando. Así que una vez más, o preguntamos al panadero o nos leemos la etiqueta si está envasado. Si lleva harina de trigo (80%), agua, salvado de trigo(3%), semillas de lino (2%), semillas de amapola (1%), centeno (1%), avena (1%), etc, mejor no nos lo llevamos. 

El mundo del pan está lleno de obstáculos, así que hay que estar con ojo avizor. 

Pan de salvado

Aunque lo he mencionado antes, vale la pena reiterar. Aquí tenemos otro pan que hace que suene la alarma. Este pan está elaborado generalmente con harinas refinadas (las del pan blanco) a las que posteriormente se las ha añadido la cáscara del grano. Su contenido en fibra y calidad es mucho menor que el pan integral verdadero y como no estamos añadiendo el grano entero, el pan carece de germen, que es la parte más rica en vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales.

Pan de pipas de girasol

Es una de las novedades del mercado. Es un pan muy jugoso, con el sabor característico de las pipas de girasol. Éstas le proporcionan un mayor contenido calórico (casi el doble que el pan blanco), pero también mayor cantidad de grasas buenas, que juegan un papel importante en la prevención de enfermedades cardiovasculares. Este pan, si es integral, también tendrá un aporte de fibra significativo, que como los otros panes integrales, ayuda a regular el tránsito intestinal. 


Pan sin sal

Sabemos que el nombre lo dice todo, pero queremos aclarar que si tienes la tensión alta, esta sería la opción más recomendable para tí. Por supuesto, si además encuentras pan sin sal integral, mejor que mejor. 

Conclusión

El pan de por sí no engorda; lo que sí que debemos hacer es pensar con qué lo vamos a tomar. No es lo mismo tomarnos una tostada de pan blanco con mantequilla y azúcar que una tostada integral con aceite de oliva virgen extra y tomate o con aguacate. La segunda nos va a saciar más (debido a la fibra, como ya hemos dicho) y va mejorar el contenido nutricional de nuestra dieta aportando grasas insaturadas, vitaminas y minerales. 

Como siempre recomendamos en nuestra consulta, el pan es un hidrato de carbono muy completo que puede formar parte de nuestra dieta habitual y de todas nuestras comidas. Una rebanada de pan tostado similar a un Iphone, por poner un ejemplo, aporta unas 60kcal y puede estar tranquilamente incluida en desayuno, comida y cena.

Si quieres saber más sobre dieta equilibrada, escríbenos info@gabinetederueda.es


Referencias
1. Beatriz Bot, Hugo Sánchez, María de la Torre, Carlos Osella. Mother dough in bread making. Journal of Food and Nutrition Sciences2014; 2(2): 24-29

sábado, 8 de julio de 2017

Los dietistas-nutricionistas advierten que el consumo moderado de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Hoy nos hacemos eco de una publicación del Consejo General de Dietista-Nutricionistas. 

Lo hemos comentado muchas veces a varios post de nuestro blog, y es una satisfacción ver que el Consejo de Dietistas se ha pronunciado ocnun comunicado oficial de la misma manera que nosotros.

El link está aquí y el texto completo a continuación. 

El Consejo General de Dietistas-Nutricionistas y la Academia Española de Nutrición y Dietética manifiestan su total apoyo al contenido y conclusiones de la publicación realizada por la United European Gastroenterology (UEG)respecto al consumo de alcohol y sobre la que varios medios de comunicación se han hecho eco esta semana. Además tanto el Consejo como la Academia ponen el acento en alertar a la población que el consumo habitual, aun el considerado como moderado (las famosas dos copas de vino/cerveza para el hombre y una copa para la mujer) aumenta considerablemente el riesgo de padecer algunos tipos de cáncer.

El análisis  anteriormente citado arroja un dato preocupante, según la UEG la población está muy confundida con respecto a los efectos reales que tiene el consumo moderado de alcohol sobre la salud. De hecho, el estudio indica que 9 de cada 10 personas de la unión europea no sabe que el consumo de alcohol (inclusive moderado) aumenta el riesgo de padecer algunos tipos de cáncer.

Por todo ello, tanto el Consejo como la Academia de dietistas-nutricionistas denuncian que en España existen entidades privadas constituidas para defender el consumo moderado de algunos tipos de alcohol, como por ejemplo el Centro de Información Cerveza y Salud (CICS), y que en muchas ocasiones dichas entidades encuentran apoyo científico e institucional en entidades públicas al servicio de la salud pública.  Los estudios de revisión y de investigación primaria realizados o encargados por el CICS, raramente son publicados en revistas científicas, y suelen presentan importantes limitaciones en cuanto a poder estadístico (la investigación primaria) y evaluación parcial o incompleta de las pruebas (estudios de revisión), por lo que sus conclusiones deben ser tomadas con mucha precaución. Ambas entidades quieren recordar que los estudios del CICS entran en conflicto directo con las recomendaciones de la United European Gastroenterology (UEG), la World Cancer Research Fund y la Organización Mundial de la Salud de no apoyar el consumo moderado de ningún tipo de alcohol.

Los dietistas-nutricionistas como profesionales de la salud, instan al resto de profesionales sanitarios a que contribuyan a hacer llegar a la población un mensaje más claro y acorde a las conclusiones que arrojan las publicaciones: no existe un nivel de consumo ni tipo de alcohol libre de riesgos para la salud. Por tanto, se debe abandonar  el discurso sobre los posibles efectos beneficiosos del consumo moderado de alcohol y la salud cardiovascular que se ha mantenido en las últimas décadas, ya que potentes estudios de revisión de los estudios publicados señalan importantes deficiencias y errores sistemáticos realizados en los estudios que apoyan este discurso, y concluyen que no existe un beneficio neto para la salud derivado del consumo moderado de alcohol en comparación a la abstención.
Para la prevención del cáncer, la mejor estrategia es no tomar ninguna bebida alcohólica, o a lo sumo consumirlo de manera esporádica, limitando su ingesta al máximo. Según la UEG, el consumo de 1 bebida de alcohol (sin importar el tipo) al día aumenta el riesgo de cáncer de esófago, el consumo de 1-4 bebidas de alcohol (sin importar el tipo) aumenta el riesgo de cáncer colorectal. 

La UEG concluye que debe existir una prioridad a nivel de salud pública: “debe propiciarse un cambio en la actitud pública con respecto a la percepción del riesgo para la salud derivado del consumo moderado de alcohol”. Para ello, deben usarse todas las herramientas políticas, sociales y científicas posibles: desde la aplicación de regulaciones más estrictas sobre las bebidas alcohólicas que conduzca a una disminución de la asequibilidad, disponibilidad y accesibilidad  al alcohol, pasando por campañas de comunicación y unidad entre entidades científicas y sociales.


 

lunes, 3 de julio de 2017

El Índice Glucémico



El índice glucémico (IG) es una manera de clasificar los hidratos de carbono dependiendo de cuánto aumentan el nivel de azúcar en sangre después de su ingestión. Se usa como referencia a la glucosa (IG 100) y se comparan otros alimentos con ella. Es importante elegir alimentos con un bajo IG cuando tenemos diabetes porque nos ayuda a regular los niveles de azúcar y lípidos en sangre. Además estos alimentos nos ayudan a perder peso ya que ayudan a controlar el apetito y retrasan la sensación de hambre. 


Cuando tomamos un alimento rico en hidratos de carbono, nuestro cuerpo segrega una hormona, insulina, que ayuda a la glucosa a entrar en las células para ser utilizada. Sin embargo, cuando este alimento posee un alto índice glucémico, segregamos mayor cantidad de insulina. Cuando nuestro cuerpo detecta que hay gran cantidad de insulina circulando, activa el metabolismo de grasas a través de una serie de cascadas metabólicas y terminamos almacenando el exceso de glucosa en forma de grasa, ya que poseemos limitado espacio para acumular glucosa en nuestro cuerpo, pero gran cantidad de espacio para almacenar grasas.

martes, 20 de junio de 2017

¿Qué es Pre-diabetes?

La pre diabetes es una condición en la que los niveles de azúcar en sangre (glucosa) están por encima de los niveles normales, pero no lo suficientemente altos como para clasificarlo como diabetes. Es una condición generalmente REVERSIBLE si se hacen ciertos cambios en el estilo de vida. 

En la tabla inferior encontraréis las pruebas más frecuentes para diagnosticar diabetes y pre diabetes con los valores normales y límite.



El término HbA1c se refiere a la hemoglobina glicosilada. Se desarrolla cuando la hemoglobina, una proteína en los glóbulos rojos que transporta el oxígeno por todo el cuerpo, se une con la glucosa en la sangre , convirtiéndose en ' glicosilada '.



Cuando medimos la hemoglobina glicosilada  obtenemos  una visión global de nuestros niveles medios de azúcar en sangre durante los últimos 3 meses.
HbA1c también se conoce como hemoglobina A1c o simplemente A1c  En la imagen inferior encontrarás estos valores en más detalles (1).



En España hay actualmente alrededor de 2,9 millones (actualizado: 3,5millones en 2015, IDF)de personas con diabetes, y unos 2,5 millones con pre diabetes (2). La diabetes es la principal causa de enfermedad cardiovascular, renal, ceguera y de amputación. En la Unión Europea, un 70-80% de los enfermos de diabetes mueren debido a la enfermedad cardiovascular. 
En España tenemos estas estadísticas (3, 4, 5, 6, 7 ,8 ):  
  • El 12% de las personas con diabetes tipo 2 sufre enfermedad coronaria
  • El 10% sufre de infarto
  • El 24% sufre neuropatía
  • El 29% sufre retinopatía, lo que puede ocasionar ceguera
  • 1,4% de las personas con diabetes termina necesitando una amputación
Las buenas noticias es que la pre diabetes es reversible y uno puede reducir sus niveles de glucosa en sangre adoptando un estilo de vida más saludable y haciendo ejercicio de manera regular. 

jueves, 1 de junio de 2017

¿Existe el obeso metabólicamente sano?

Con la publicación de las European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts), el 23 de Mayo de ese año, hemos decidido hacer un pequeño artículo sobre el tema del IMC y la salud

El obeso metabólicamente sano es aquel cuyo IMC es mayor de 30, pero no presenta complicaciones metabólicas como hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. Se está poniendo muy de moda (también conocido como HAES - Health at every size). 

Como lo explican tan bien y tan claro en el informe, lo voy a transcribir directamente:

"El fenotipo del obeso metabólicamente  sano (MHO), definido por la presencia de obesidad y ausencia de factores de riesgo metabólicos, ha ganado mucho interés. Algunos estudios defiende que un subgrupo específico de individuos obesos es resistente a complicaciones metabólicas tales como hipertensión y resistencia a la insulina. Sin embargo, los individuos MHO presentan una mayor mortalidad por todas las causas cuando se les compara con un individuo con peso normal y metabólicamente sano también. Los resultados del estudio de Whitehall argumentan que los MHO se encuentran en una fase de tránsito hacia las abnormalidades glucometabólicas, no en un estado estable".

Y ya sé que algunos van a argumentar que el IMC no es aplicable en todos los casos, pero en este sí (en deportistas y en halterofilia nos va a dar un resultado de obeso, pero ya estamos nosotros con nuestro juicio clínico para ver que ahí no hay un gramo de grasa) así que nos podemos remitir al informe donde nos aclaran que también podemos usar la circunferencia de la cintura como herramienta: 
> 94cm en hombres y > 80cm en mujeres significa que no deberíamos ganar ni un gramo más. 

Aquí dejo en link del informe (pag 36- 3a.6.3 Does ‘metabolically healthy obesity’ exist?

Si tienes dudas sobre tu estado de salud, IMC, % de grasa, escríbenos a info@gabinetederueda.es. Estaremos encantados de atenderte.


lunes, 17 de abril de 2017

¿Suplementos en la pirámide alimentaria?

Hace unos días os contábamos aquí los cambios que han sido introducidos en la pirámide alimentaria. Nos centrábamos principalmente en alcohol, carne roja y refrescos y bollería y dejábamos la cima de la pirámide para otro artículo.
 
En la parte superior de la nueva pirámide encontramos una banderita que reza "Suplementos nutricionales". Este cambio ha sorprendido a muchos y animado a otros tanto a empezar a consumir tanto complejos vitamínicos como aminoácidos, enzimas, minerales, etc.

Los suplementos nutricionales se utilizan para completar una dieta que tiene alguna deficiencia diagnosticada o si se necesita un aporte extra por algún motivo (por ejemplo en el embarazo) o por alguna enfermedad crónica o aguda. Pero siempre deben ser tomado bajo supervisión y monitorización de un profesional sanitario (que tenga una razón de peso). 

El objetivo de una pirámide nutricional es el de propocionar a la población general (excluyendo enfermos, embarazadas, deportistas de alta intensidad) con una guía fácil sobre lo que es una alimentación equilibrada. Los suplementos no son alimentos y además, no son necesarios para toda la población. Incluirlos en la pirámide transmite un mensaje confuso y da pié a que entendamos que todos debemos tomarlos para estar sanos. Aportar dosis altas de determiandos nutritientes, en la mayoría de los casos, es tirar el dinero (nuestro cuerpo es listo y libera en el pis lo que no necesitamos), pero en otros casos puede ser peligroso, ya que alta dosis de por ejemplo vitamina A, pueden dañar el hígado o provocar daños en el feto si la mujer que los toma está embarazada.

Es verdad que la pirámide viene acompañada con un documento de 60 páginas que explica precisamente esto, pero este documento no es el que vemos en la tele, periódicos o el que en general llega a la gente. 

Con el ritmo de vida actual, tendemos a pensar que una pastilla va a solucionar nuestros problemas: colágeno para el dolor articular(cuya evidencia es inexistente, a pesar de lo que salga en los anuncios de la tv), cafeína para adelgazar, vitamina C para evitar resfriados; y no nos paramos a pensar que quizás es el estilo de vida que llevamos el que nos está haciendo enfermar. Hay veces que pararse a reflexionar y cambiar ciertos hábito puede suponer una diferencia considerable en términos de salud.

Una vez dicho esto, os invito a a ver nuestra colaboración en la sección de Noticias en televisión Castilla y León. Link ak vídeo aquí: https://www.youtube.com/watch?v=0_5hCK3YqZg

martes, 31 de enero de 2017

¿Qué podemos comer cuando tenemos diarrea?

Normalmente, si no existe ningún problema de salud, una persona va al baño desde tres veces al día a tres veces a la semana, y las heces son normalmente sólidas, aunque no duras (1). Esto ocurre porque nuestro intestino es muy eficiente a la hora de absorber nutrientes y fluidos en nuestro intestino. Cuando este proceso de absorción se ve afectado, como por ejemplo, cuando un virus o una bacteria dañan el revestimiento intestinal, se produce diarrea.  También puede ocurrir cuando hay un exceso de fluidos que llegan al intestino (por ejemplo, laxantes o bacterias que aumentan la secrección intestinal) y nuestro cuerpo no puede absorber tal cantidad de agua. Otros causantes de diarrea son algunos medicamentos, un exceso de alcohol o cuando tenemos ansiedad y los contenidos de nuestro intestino se mueven muy rápidamente hacia "la salida" y no nos da tiempo a absorberlo de manera adecuada. 

La causas más comunes de diarrea son por una infección gastrointestinal (gastroenteritis) o por intoxicación alimentara, principalmente causadas por las bacterias Salmonella o Campylobacter.  

Un episodio de diarrea aguda suele durar de 2 a 7 días, pero si dura más de 14 días, o notas que estás expulsando sangre, tienes fiebre, o dolor y calambres de forma constante en la zona abdominal, deberías acudir a tu médico.  

Alimentación 

Aunque la mayoría de las personas prefieren no comer durante un episodio de diarrea aguda, no existe ninguna contraindicación. La alimentación durante estos días debe contar con
  • Fibra soluble: Avena, plátano, arroz blanco, espaguetis, noodles, patatas, fruta enlatada sin piel en agua (los azúcares pueden empeorar la diarrrea), manzana, pera, zanahoria y pan blanco.
  • Yogur: en ocasiones durante un episodio de diarrea se produce un intolerancia temporal a la lactosa, pero el yogur es, en general, bien tolerado y aporta probióticos.
  • Alimentos ricos en sal y potasio: cuando padecemos diarrea, nuestro cuerpo pierde minerales y debemos asegurarnos de que los reponemos en la dieta: plátano, sopas de carne/pollo, puré de patata, pan blanco, colines, pan blanco tostado, etc.   
  • Pequeñas cantidades de comida: no comer mucho de una vez ya que esto empeorará los síntomas.
  • Huevos bien cocinados, carne y pescado que no estén fritos, gelatina, queso tipo cottage, galletas sin azúcar y sin fibra
¿Qué debemos evitar?
  • La piel y semillas de las frutas y las verduras, verduras crudas, legumbres
  • Purés de verduras y batidos de frutas o smoothies
  • Helados, frutos secos, chocolate, fruta desecada, semillas
  • Carne y pescado fritos
  • Zumos de frutas con pulpa
  • Bebidas que contengan cafeína

¿Qué es lo más importante que debemos tener en cuenta? 

La hidratación. Tras un episodio de diarrea perdemos muchos líquidos y sales. Nos encontramos débiles y no pensamos que necesitamos beber.

La mejor opción es ir a la farmacia y pedir un suero oral. Éste nos proporcionará con sales y minerales esenciales para reponer las pérdidas. El Aquarious NO es una buena opción para hidratar. Sí, a mi también me lo recomendó mi médico en su día. 
Os recomiendo este post de Farmacia Escribanos y éste de Lucía Mi pediatra. Cito textualmente a Farmacia Escribanos: "Cuando se vomita o se tiene diarrea se pierde liquido con sales; aunque se beba agua, el líquido ingerido se pierde totalmente, pues el cuerpo no lo retiene.

Para que el organismo lo vaya reteniendo, poco a poco, es necesario que al agua se le incorporen sales, pero esas sales no pueden estar en una concentración cualquiera, sino en una determinada.
Hay una diferencia básica entre el líquido eliminado por el sudor y el eliminado por vómitos o heces y es que mientras que en el primer caso se elimina mucho sodio, con los últimos se elimina mucho potasio y poco sodio"

Y a Lucía: "Agua resulta insuficiente. El intestino, para recuperar las pérdidas, además de agua necesita sales para mantener el agua dentro del cuerpo, es por ello que si solo le damos agua, según lo toma lo volverá a expulsar, no es capaz de retenerlo. Necesita de su sodio y potasio para permanecer dentro del organismo. ¿Y los zumos? Pues tampoco. ¿Qué tienen de bueno los zumos envasados? ¿Aún no lo habéis leído? Aquí os lo dejo. El exceso de azúcar de estas bebidas empeora la diarrea, produce lo que llamamos una “diarrea osmótica”. Ese exceso de glucosa en el intestino arrastra aún más agua del organismo, por lo que la diarrea empeora y con ello el riesgo de deshidratación."


Referencias:

1.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/
  • Alimentación del paciente con diarrea aguda. Arch Venez Puer Ped v.73 n.1 Caracas mar. 2010. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06492010000100008
  • Lucía mi Pediatra: http://www.luciamipediatra.com/
  • Farmacia Escribanos: http://farmaciaescribanos.es