Cómo practicar un exámen físico completo

Para completar nuestros 4 pasos de "Cuidado Nutricional" del que ya hablamos en otro post (Asesoramiento, diagnóstico, intervención, monitorización & evaluación) debemos practicar un examen físico completo. Yo he encontrado muy útil para guiar mi práctica clínica seguir el modelo de Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Aunque la hoja esté un poco gastada, dejo aquí una foto para que os hagáis a la idea.

En el asesoramiento dietético no debemos asustarnos de tocar a los pacientes, ya que palpar y presionar puede darnos información clave que no se observa a simple vista. 

En qué consiste un examen físico

En un examen físico vamos a valorar 3 aspectos de la composición corporal: grasa, músculo y fluido y los vamos a clasificar en 4 categorías: sin déficit, déficit leve, déficit moderado, déficit grave.

Primero debemos lavarnos bien las manos y ponernos unos guantes (látex o no, depende del protocolo local). Debemos explicar al paciente qué vamos a hacer antes de cada paso y obtener consentimiento.

Grasa

Evaluaremos 3 depósitos: depósitos grasos bajo los ojos, pliegue del triceps, depósitos grasos sobre las costillas inferiores. No debemos tener miedo de tocar al paciente si hemos obtenido permiso. 

Músculo

Evaluaremos el músculo temporal, clavícula (pectoral y deltoides), hombros (deltoides), inter-óseos, escápula (músculo dorsal ancho, trapecio, deltoide), muslo (cuádriceps) y pantorrilla (músculo gastrocnemio).

• Cuando evaluemos el músculo temporal, debemos palparlo y notar su definición y rigidez. En personas malnutridas notaremos un hundimiento en esa zona y poca definición muscular. Aunque el tamaño este músculo disminuye con la edad, la rigidez se mantiene si nuestro paciente está bien nutrido. En pacientes obesos, que tendrán depósitos de grasa en esta zona, debemos buscar la rigidez del músculo bajo los depósitos de grasa. En pacientes obesos pero malnutridos la sensación será como la de apretar un paquete de ketchup individual (no hay músculo pero sí grasa que es blandita).

• Clavícula: en pacientes con una estado nutricional óptimo, no notaremos hendiduras profundas al recorrer la línea de la clavícula hasta el hombro. Debería haber un ángulo de 45º más o menos entre el cuello y la clavícula. Al presionar debemos notar cierta tensión por la presencia de músculo. Una hendidura pronunciada alrededor de la clavícula o que se puedan adivinar las costillas sobre el esternón, son signos de malnutrición. Ten en cuenta que los hombres tienden a tener más masa muscular en este área que las mujeres, cuya clavícula es más prominente.

• Inter-óseos: En un individuo nutrido, notarás tejido graso entre los pliegues de los dedos. En individuos malnutridos notarás cierta elevación que casi se puede pellizcar. La zona entre el pulgar y el índice está deprimida. 

• Escápula: pedimos al paciente que extienda los brazos y empuje un objeto sólido (ej. pared). En individuos malnutridos notaremos depresiones severas alrededor de las costillas, espina dorsal, hombros. 
• Muslo: la parte inferior del cuerpo es menos susceptible a cambios. Con la pierna ligeramente elevada y la rodilla doblada estudiamos los músculos alrededor de la rodilla y la prominencia de los huesos. En un paciente nutrido se vería la masa muscular a simple vista. En pacientes malnutridos, serán los huesos alrededor de la rodilla los que más resalten.
• Pantorrilla: palpamos la masa muscular en la pantorrilla. Poca masa muscular como indicador de desnutrición.

Fluido

En tobillos, zona sacra y ascitis. En pacientes móbiles evaluaremos la retención en tobillos. Para ellos, palpamos los tobillos y la parte inferior de la pierna y apretamos para determinar la presencia de edema. En pacientes no móbiles deberemos observar la zona sacra, escroto y zona vulvar. Tras apretar, huella que dura de 30 a 60 seg indica retención severa. De 0 a 30seg, moderada. Sin huella y no hinchazón aparente, retención nula.

Fotos obtenidas de http://www.eatrightnc.org