El papel del Dietista en el Sistema Nacional de Salud

Con motivo del día Mundial del Dietista-Nutricionista (24/Nov) hemos decidido escribir un post sobre nuestra maravillosa profesión y la situación en la que nos encontramos.

El dietista es una figura casi desconocida en el mundo de la salud español. Somos esos profesionales con amplia formación pero sin reconocimiento por parte del Ministerio. Bueno, reconocimiento en papel sí, que se nos reconoce como profesión sanitaria en la "Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (Ley 44/2003)", pero no se nos ofrece la oportunidad de trabajar para la sanidad pública.

¿Qué consecuencias tiene esto?

Para los ciudadanos, muchas. 

Primero: que si se tiene una enfermedad crónica como obesidad (que España va a la cabeza de Europa) o diabetes, de momento en la sanidad pública se ofrece un seguimiento muy pobre y no personalizado (ej. las dietas "de cajón"). Este tipo de enfoques no suele funcionar y acaban con un paciente que además de enfermo, está frustrado.

Segundo: monetario. Si el ciudadano decide buscarse la vida y buscar a un dietista que le ayude, va a tener que pagarle. Y los precios suelen ser caros porque el dietista tiene que alquilar una oficina, pagar la luz, agua, internet, seguro civil, maquinaria utilizada en consulta, etc. 

Tercero: habrá muchos que no puedan permitirse ir a una consulta privada así que o lo intentarán por su cuenta y buscaran en internet información que les pueda ayudar o caerán en un ciclo de dejadez/desgana, porque aunque quieren hacer un cambio en su vida no tienen medios para hacerlo.

Cuarto: de salud. Si no existe un dietista que trate a este tipo de pacientes, enfermedades como la diabetes o la hipertensión se volverán más graves. Personas con Intestino Irritable no verán el fín de sus síntomas; personas celiacas acaban con miedo a la comida. 

En hospitales y residencias de ancianos nuestros mayores están desnutridos, simplemente porque no hay nadie especialmente dedicado a la rama de la nutrición. Sí, existen endocrinos en todos los hospitales pero sus funciones distan mucho de calcular los requerimientos nutricionales de los pacientes y monitorizar y adaptar su ingesta y son más bien de medicina gastrointestinal. 

Según la OMS, en los países desarrollados tres cuartas partes de la población se muere debido a causas relacionadas con la alimentación ... ¿no es hora de incluir a un profesional sanitario especializado en el tema? 

#SanidadDesnutrida 

¿Entendemos realmente lo que es la diabetes?

Hace una semana celebramos el Día Mundial de la Diabetes. En España un 13% de población padece esta enfermedad, que acaba con la vida de 25.000 españoles al año. Esto además genera unos gastos directos e indirectos de 23 millones de euros al año(1). 

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de azúcar en la sangre están por encima de lo normal debido a una producción insuficiente por parte del páncreas de la hormona insulina o porque la insulina producida está dañada y no funciona bien. La función de la insulina es la de introducir la glucosa en las células para producir energía y al no funcionar bien, tenemos montones de glucosa en la sangre, lo que ocasiona el endurecimiento de los vasos sanguíneos (aterosclerosis). Ésto a su vez daña a órganos como el riñón, provocando fallo renal y la necesidad de diálisis, infartos, ataques al corazón, daño en el sistema nervioso - pérdida de sensibilidad en las extremidades, lo que acompañado de una lenta cicatrización de heridas ocasiona que un pequeño corte en el pie pase desapercibido, provoque una infección que no es detectada hasta que es demasiado tarde y hay que amputar el pie (pie diabético).

La diabetes (Diabetes Mellitus) tipo 1 (antes llamada juvenil) suele aparecer antes de los 30 años en invididuos con un peso normal, y suele ser insulino-dependiente, es decir, que necesita inyecciones de insulina para poder controlarse. 

Via: NuestroCuerpoHabla - Hipohipertrofia

La diabetes tipo 2 ocurre en la edad adulta y normalmente en individuos con sobrepeso u obesidad, no suele necesitar insulina al principio y puede ser controlada mediante la dieta. Ésto es importante ya que inyectarse varias veces al día insulina, además de ser traumático, tiende a ocasionar lipohipertrofia.   

Ser diagnosticado con diabetes de tipo 2 no significa dejar de comer, ni que el médico te vaya a prohibir disfrutar de la vida. El médico te dará unas pautas a seguir que te ayudarán a controlar los niveles de azúcar en sangre para evitar las complicaciones por hiper e hipoglucemia. 

¿Qué voy a poder comer?
Prácticamente de todo. El médico/dietista te aconsejará eliminar de tu dieta el consumo habitual de tartas, galletas, bollería, azúcar de mesa, helados y demás postres azucarados. Esto no significa que de forma ocasional no se puedan tomar. Además, te ofrecerán consejo sobre cómo entender el etiquetado nutricional de los productos para asegurar que tu aporte de azúcares simples sea reducido y a introducir fibra en tu dieta. Te ayudarán a seleccionar snacks apropiados para picar entre horas y orientarán sobre como perder peso para mejorar el control del azúcar en sangre (glucemia).

¿Y si tengo prediabetes?
Pues estás de suerte, porque es reversible. La prediabetes es la forma que tiene tu cuerpo de decirte que está llegando al punto máximo y que si no realizas algún cambio, sufrirás las consecuencias de forma permanente. Cambiando ciertos hábitos e introduciendo una cantidad adecuada de fruta, verdura, fibra y ejercicio en tu día a día probablemente conseguirás volver a tener unos niveles de glucemia normales y evitarás la enfermedad. 

Lamentablemente en España, de momento, no estamos invirtiendo en prevención, por lo que un diagnóstico de prediabetes ahora mismo significa que en 6 meses tendrás diabetes. Nuestro sistema sanitario no dispone de un profesional que pueda dedicar las horas necesarias a este tipo de pacientes y evitar así el diagnóstico diabetes.

¿Qué hacer?
Buscarlo de forma privada. Los dietistas-nutricionistas somos profesionales capacitados para ofrecerte este tipo de servicio. En nuestras sesiones discutimos tanto el etiquetado nutricional como la importancia de las porciones, índice glucémico, ejercicio e incluso recetas bajas en azúcar para postres y helados.

Si quieres más información o te gustaría pedir cita, escríbemos a info@gabinetederueda.es o visita nuestra web www.gabinetederueda.es

Referencias
1. https://www.fedesp.es/bddocumentos/1/La-diabetes-en-espa%C3%B1a-infografia_def.pdf

Cuando Paleo no es Paleo

El mundo de la salud y de la nutrición es muy similar al mundo de la moda. Todos los años tenemos una dieta o “súper” alimento que debemos incluir en nuestras vidas, que rápidamente desaparecen y son substituidos por otras dietas o “super” alimentos. Otras veces pueden incluso reaparecer.

A menudo me pregunto qué pasó con la dieta “metabólica”. Cuando terminé la universidad y empecé trabajar como entrenador personal, ésta dieta era LA DIETA a seguir según los “gurus” de la salud y el ejercicio. Por supuesto, esta dieta vino y se fue. Fue substituida por la dieta alcalina, la dieta del grupo sanguíneo, la dieta de la zona, la dieta de ayuno etc. etc.

Ya hemos dicho en nuestro post sobre la Dieta Alcalina que muchas de estas dietas son tonterías y puedes ignorarlas. Por ejemplo, la dieta del grupo sanguíneo. Sin embargo, hay algunas dietas que tienen sus méritos.

Un buen ejemplo es la dieta paleo. En principio, la dieta paleo consiste en consumir la comida que los humanos pueden encontrar en su ambiente natural: la carne, el pescado, las frutas, las verduras, los frutos secos y las semillas. Éstos son una buena base para una dieta y siempre recomendamos a nuestros pacientes que la mayoría alimentación esté basada en este tipo de alimentos.

La teoría tras la dieta paleo es que el ser humano cometió un error cuando empezó a cultivar los granos, hacer panes etc. y que deberíamos haber continuado con nuestra dieta natural. Hay discusiones a favor y en contra de esta teoría y aunque la idea podría ser poco práctica, el conteniendo de la dieta no está nada mal.

Siempre he pensado que debe haber habido una razón por la que cambiamos de cazadores-recolectores a agricultores. ¿Quizás para tener menos de riesgo de morir de hambre?

Sin embargo, también tenemos que tener en cuenta que hoy en día la comida es abundante. ¿Quizás una dieta más “primitiva” sea necesaria?

Mi problema con la dieta paleo (y con casi todas las dietas) no es necesariamente las dietas en sí mismas, sino el tsunami de productos que están asociados con la dieta. Por definición la dieta paleo debería ser muy fácil de seguir: puedes ir al supermercado y comprar toda la comida necesaria en la zona de productos frescos.

Por supuesto, es más complicado y más caro si quieres comprar los productos ecológicos que nos recomienda la dieta paleo. Aquí en nuestro gabinete siempre recomendamos productos ecológicos cuando es posible, pero tenemos que ser realistas y aceptar que no todo el mundo puede permitirse comprar a diario productos ecológicos.

La pregunta que los seguidores de la dieta paleo se tienen que preguntar es: “¿Es mi dieta paleo de verdad?” 

Una dieta paleo estricta no puede contener los siguientes elementos:

• Té y café
• Alcohol
• Aceites 
• Azúcar añadido
• Todas las harinas y panes
• Sal añadida y por lo tanto, nada de lo siguiente:
• Carnes procesadas y curadas
• Lácteos
• Bebidas vegetales, por ejemplo, leche de soja
• Chocolate
• Todas las salsas
• Los productos de nutrición deportiva
• Y cualquier líquido que no es el agua

 Todos los elementos de esta lista son el resultado del cambio de cazadores-recolectores a agricultores. El hombre paleo habría comido solo lo que podía cazar o recoger de la tierra. Sin embargo, si escribes “productos de paleo” en Google puedes encontrar miles de páginas que venden productos para la dieta paleo.

He buscado en inglés las palabras “paleo products” y la primera página me dio “23 productos de paleo que tienes que probar” que incluían:

• Beicon (no es paleo)
• Prosciutto (básicamente igual de beicon así que no es paleo)
• Aceite de coco (no es paleo)
• Harina de coco y harina de almendras (no son paleo)
• Mantequilla (no es paleo)
• Agua con gas (¡por supuesto no es paleo!!!)
• Té (no es paleo)

Resulta de lo más divertido navegar por las interminables páginas que venden “barras de proteínas paleo” o “batidos de proteínas paleo”. Quizás estoy equivocado, pero estoy seguro que no han encontrado un mezclador/shaker fosilizado de la época paleolítica.

Si una barrita contiene fruta desecada en vez de azúcar o un batido contiene proteína de cáñamo en vez de suero, no significa que sean paleo. Son productos hechos por el hombre así que, no son paleo!!. Pasa lo mismo con las harinas y los aceites. Una harina de almendra, sigue siendo una harina, que no está permitida en la dieta paleo. ¡Ni tampoco el aceite de coco ya que requiere un proceso de fabricación!

¿Y qué?

¿A quién le importa? A lo mejor estoy siendo un poco pedante, pero éste es mi problema con este tipo de dietas y las empresas que se aprovechan. Las empresas de comida y suplementos no son tontas y pueden reconocer una mina de oro cuando la ven. Saben que si ponen la palabra “Paleo” en el paquete te pueden cobrar más y también saben que lo pagaremos ya que sabemos que la dieta paleo tiene fama de ser cara y ya nos hemos hecho a la idea de que vamos a tener que pagar un poco más.

Pero si compras cualquiera de estos productos “paleo” no estas siguiendo la dieta paleo, sino solo pagando demasiado por productos que no son necesarios.

Otra pregunta importante es ¿por qué sigues la dieta paleo? Si tienes muchas ganas de comer como un@ cavernícola, todas de las cosas de la lista arriba no están permitidas. Pero si solo quieres reducir los productos procesadas o hechos por el hombre lo puedes hacer sin comprar productos extra caros que aun así están hechos por el hombre.

Nuestro consejo es: compra local, de temporada y cuando sea posible ecológico y evita todo que tengan la palabra “Paleo” en el paquete.

  

Si quieres saber más sobre la dieta paleo o tienes una pregunta sobre tu dieta escríbenos en Facebook/Twitter o nuestra pagina 

www.gabinetederueda.es 

PEG en demencia

Hoy vamos a hablar de un tema un poco más clínico, la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Hace bastante que no abordamos un tema de dietética hospitalaria y la verdad es que muchos de nosotros tendremos que tomar una decisión al respecto en el futuro, ya sea sobre nosotros mismos o sobre un ser querido.

El PEG consiste en un tubo que atraviesa la pared abdominal y termina en el estómago y sirve para administrar medicamentos, fluidos y comida cuando la ruta oral no se puede utilizar, como por ejemplo, en los casos de disfagia. Existe una opción a corto plazo, que es el tubo nasogástrico, que se suele mantener alrededor de 4 semanas. Si se planea mantener la nutrición artificial durante períodos más largos, se debe considerar el PEG.


¿Por qué hablamos del PEG en la demencia?
Los pacientes con demencia suelen desarrollar, en los últimos estadíos de la enfermedad principalmente aunque no exclusivamente, problemas al comer y al beber. Estos suelen ser debido a indiferencia ante la comida, rechazo, pérdida de habilidad para formar el bolo en la boca o afectación de los músculos que se encargan del tragado. Especialmente en estos dos últimos casos, el enfermo tiene riesgo de atragantarse y aspirar comida, y como están normalmente debilitados, esto puede llevar a una neumonía por aspiración, que suele ser fatal. 

Quiero destacar que existe un profesional sanitario cuya principal función es la de evaluar la capacidad de tragado/deglución y establecer si el paciente tiene o no disfagia, y de que tipo. Este profesional (Terapeuta del Lenguaje/Logopeda) es el que hace la recomendación al geriatra sobre si es seguro para el paciente comer/beber, que consistencia es la mejor (puré, dieta líquida, etc) y propone un plan (ya sean ejercicios, re-evaluación o discusión sobre nutrición artificial).

En muchos casos, poner un tubo por la nariz o directamente al estómago resulta más fácil que sentarse con el paciente e intentar darle un puré, un yogur, hummus... e ir probando distintas consistencias y sabores hasta dar con el que el paciente prefiere y tristemente muchos profesionales sanitarios recurren a ellos por norma.

Sin embargo, existe un dilema ético, ampliamente reconocido por la comunidad médica y sanitaria, sobre si el PEG es beneficioso en pacientes con demencia. 
En este estudio retrospectivo (1), estudiaron a 8688 pacientes con demencia a los que insertaron un PEG durante 10 años. La mortalidad tras el primer año de PEG fue del 56%, es decir, más de la mitad de los pacientes murieron. A los 3 años la mortalidad la mortalidad total fue del 81%. 

En este otro estudio (2) determinaron que la media de supervivencia en día de pacientes con demencia tras la inserción del PEG era de 244 días. A los 30 días tras la inserción, el 25% de los pacientes había muerto, a los 3 meses, el 37% y al año, el 58%.

En este (3) encontraron una mortalidad a los 30 días de 14,4% y del 54,4% al año.
Este otro estudio es muy interesante (4). Aquí se dedicaron a educar a las familias y se les explico muy bien los riesgos relacionados con el PEG. 23 pacientes recibieron PEG y 18 no. Los pacientes con PEG sobrevivieron 59 días, mientras que los que no tuvieron PEG sobrevivieron 60días, probando que el PEG realmente no prolonga la supervivencia. 

En este estudio prospectivo (5) compararon días de supervivencia tras la inserción del PEG comparado con "no inserción de PEG". Los resultados fueron muy similares (195 vs 189) y la mortalidad a los 6 meses, la misma, 50%. 

Tampoco parece que el PEG ayude a prevenir la neumonía por aspiración (6, 7)

Entonces, si el PEG no mejora la supervivencia del paciente, tampoco lo protege de infecciones y parece que existe evidencia de que ayude a evitar las úlceras de presión, ¿realmente es beneficioso? ¿Queremos someter a nuestros seres queridos a una intervención de la que van a salir con una herida abierta en el estómago, que se puede infectar, que no se la pueden tocar, que tiene un tubito pequeño saliendo del que pueden tirar, que les resulta incómoda y que duele, si no va a suponer una mejora en su supervivencia? ¿Merece la pena hacer de los últimos días/semanas/meses de nuestro abuelo/padre/madre/etc algo caracterizado por sufrimiento/dolor?

Es difícil tomar esta decisión. No queremos que nuestros familiares se mueran de hambre, literalmente. Pensamos que mientras que reciban alimento y agua, estarán bien. No queremos tomar una decisión que en el fondo, sabemos que va a acabar con su vida; ¿pero que clase de vida van a llevar? 

Tampoco se nos ayuda a tomar esta decisión en las instituciones médicas. Es mucho más barato de mantener un paciente con un PEG que un paciente que necesite ser alimentado personalmente. Es más fácil mandar al paciente a casa o una residencia si tiene un PEG (¿cuántas residencias de ancianos pueden tener a una enfermedad/terapeuta para alimentar a todos y cada uno de sus pacientes?)

¿Qué hacer?
Lo ideal sería mantener la conversación con el paciente en los estadíos más tempranos de la enfermedad y saber que opinión tienen sobre alargar su vida mediante alimentación artificial. 

Si ya hemos pasado esta fase, tenemos que considerar la calidad de vida que va a tener nuestro paciente. ¿Es por una infección que ya no puede comer? ¿Va a mejorar cuando se cure de la infección? ¿Ha tenido un infarto cerebral y por eso no come bien? ¿Hay posibilidades de que recupere? ¿Es violento? ¿Le vamos a tener que atar las manos todos los días para que no se quite el PEG?

Resumen
La literatura científica nos muestra que el PEG, desde el punto de vista médico(8):

• No mejora el estado nutricional
• No previene la neumonía por aspiración (debido a saliva y reflujo)
• No prolonga la vida
• Riesgo de complicaciones por la cirugía
• No mejora la funcionalidad diario del paciente

Desde el punto de vista ético y de confort, la literatura científica muestra que on reduce el sufrimiento (9):

• Priva al paciente del placer de comer
• Reduce la interacción que se produciría al ser alimentado y sentarse a comer.
• Conlleva en muchos casos sedación y restricción física. 
• Celulitis donde se inserta el tubo.

Es una decisión difícil que debería ser discutida por varias figuras, sentadas en una misma sala: paciente (si tiene capacidad), familia, médico, terapeuta del lenguaje/logopeda, dietista, como mínimo.

Referencias
1. The clinical course of advanced dementia.bMitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, Volicer L, Givens JL, Hamel MB, N Engl J Med. 2009 Oct 15; 361(16):1529-38.
2. Reisberg B, Franssen EH. Clinical Stages of Alzheimer’s disease. In: de Leon MJ, editor. An Atlas of Alzheimer’s Disease.New York, New York: Parthenon Publishing Group; 1999. pp. 11–20.
3. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy and survival in old adults.Malmgren A, Hede GW, Karlström B, Cederholm T, Lundquist P, Wirén M, Faxén-Irving G Food Nutr Res. 2011; 55():
4. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia.Murphy LM, Lipman TO Arch Intern Med. 2003 Jun 9; 163(11):1351-3.
5. When the nursing home resident with advanced dementia stops eating: what is the medical director to do? Gillick M J Am Med Dir Assoc. 2001 Sep-Oct; 2(5):259-63.
6. Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet. 1996 Nov 23;348(9039):1421-4.
7. Feinberg MJ et al. Prandial aspiration and pneumonia in an elderly population followed over 3 years. Dysphagia. 1996 Spring;11(2):104-9.
8.Cervo et al 2006, Gillick 2000, Chernoff 2006, Sampson et al 2009, BGS advice 2009, RCP Report of a working party 2010.
9. Gillick 2000, Cervo et al 2006, Kindell 2004, Monteleoni & Clark 2004, Smith et al 2009

Ancianos con huesos sanos

Como dietistas, debemos adaptarnos a las necesidades de la población. Y en la actualidad, con una población envejecida, esto nos lleva a centrarnos en las necesidades de los más mayores.

Por ello, hoy vamos a hablar de la salud de los huesos y de los factores que debemos tener en cuenta para la calidad de vida de nuestros pacientes >65 años. 

Sabemos que nuestra masa ósea tiende a decrecer a medida que nos hacemos mayores, siendo más pronunciada en las mujeres tras la menopausia (1). Aunque en esta pérdida de masa ósea influyen muchos factores, adoptando ciertos cambios en nuestro estilo de vida podemos lentificar este proceso.


Es muy importante concienciar a la población de la importancia de conservar la masa ósea para prevenir las fracturas de cadera, antebrazo o húmero, que son las más frecuentes a partir de los 50 (2).

Nutrición y salud ósea

Uno de los puntos claves para la salud ósea es el consumo ciertos nutrientes: calcio, vitamina D y proteínas. Este grupo de población tiende en ocasiones a estar malnutrido, presentar un apetito bastante bajo (debido a cambios en el olfato y gusto, efectos secundarios de la medicación, problemas para tragar/dentición, malabsorción, etc.) y también tienden a salir menos a la calle y a absorber menos vitamina D a través de la piel.

Calcio

Es importante asegurarnos de que nuestros pacientes están consumiendo una cantidad adecuada de calcio. Según la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), una ingesta adecuada de calcio sería de unos 1000mg/día para nuestros mayores (2), aunque el Instituto de Medicina (IOM) recomienda de 1000mg-1200mg al día (4) FESNAD 900mg. El ESCEO además aconseja que el calcio proveniente de la dieta es la mejor opción y que la suplementación con calcio solo debería considerarse para aquellos que no pueden conseguir un aporte adecuado de calcio a través de la dieta y que tengan un riesgo alto de osteoporosis. 

Vitamina D

Los estudios proporcionados por ESCEO sugieren que unos niveles de vitamina D por encima de 50nmol/L serían suficientes para la población general, pero que conseguir un nivel por encima de 75nmol/L sería ideal para aquellos individuos con alto riesgo de caídas y fracturas. Niveles menores de 50nmol/L son insuficientes y niveles menores de 25nmol/L se han asociado con defectos en la mineralización ósea, mayores tasas de fractura, fragilidad y mortalidad por todas las causas (5). La deficiencia de vitamina D influye negativamente en la salud ósea

Como ya sabemos, la exposición solar es la principal fuente de vitamina D, aunque ciertos alimentos fortificados contienen pequeñas cantidades. La suplementación con vitamina D en la población anciana se ha convertido en una práctica habitual en ciertos países. ESCEO recomienda que los ancianos y las mujeres postmenopáusicas tomen un suplemento de 20-25mcg al día de Vitamina D.

Proteínas

Un aporte adecuado de proteínas es esencial para el mantenimiento del sistema músculo esquelético, en especial para prevenir la pérdida de masa muscular asociada con la edad. Existe suficiente evidencia científica para recomendar ingestas de proteínas significativemente mayores en la población anciana: 1-1,2g/kg peso en ancianos sanos hasta 1,5g/kg peso en ancianos con enfermedades crónicas, frente a los 0,8g/kg de peso en poblaciones más jóvenes (6).

Actividad física

Es fundamental que animemos a nuestros pacientes a mantenerse físicamente activos, ya que ésto no solo reduce la pérdida de masa ósea sino también la pérdida de la masa muscular y ayuda con el equilibrio, reduciendo así el riesgo de caídas. Un plan de ejercicios supervisado por un fisioterapeuta o un entrenador personal en el que nuestro paciente se ejercite de forma diaria con pesas y con una actividad cardiovascular ligera serían suficientes. La guía de actividad física de Reino Unido además recomienda que los ancianos que tengan un alto riesgo de caídas se beneficiarían de ejercicios como tai-chi o yoga (7). 

Referencias:
1. Pettifor JM et al (2011). The Skeletal System. In: Nutrition and Metabolism, 2nd Edition. Lanham-New et al (eds), Wiley Blackwell, Oxford
2. Kanis JA, Johnell O., Oden A., Dawson A., De Laet C., Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 December; 12(12): 989–995. doi: 10.1007/s001980170006
3. National Osteoporosis Guideline Group (2014) https://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Executive_Summary.pdf

4. Ross AC et al (2011). Dietary Reference Intakes Calcium, Vitamin D. Institute of Medicine, Washiton DC.

5. Rizzoli R. et. al (2013). Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the ESCEO. Current Medical Research and Opinion 29:305-313.

6. Deutz NE. et. al (2014). Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition.

7. Chief Medical Officers (2011). UK physical activity guidelines. 

Pautas dietéticas en la hiperuricemia

Últimamente nos hemos encontrado con una oleada de información/tweets/posts sobre la dieta a seguir si se padece hiperuricemia o gota. 

La gota es un tipo de artritis que causa dolor agudo, inflamación e hinchazón en las articulaciones, con mayor frecuencia en la articulación metatarso falángica (la unión entre la base del pie y el dedo gordo del pie) (1). Normalmente hay tres tres factores involucrados en el desarrollo de la gota: hiperuricemia durante un largo período, la configuración de los cristales de urato monosódico (MSU) y la interacción entre MSU y el sistema inflamatorio (2).

Un exceso de ácido úrico puede conducir al desarrollo de cristales de MSU, que se depositarían en las articulaciones y los tejidos blandos causando la inflamación y artritis características de la gota. La hiperuricemia puede deberse a una excreción disminuida de ácido úrico en la orina o a un exceso de producción como consecuencia de la genética, medicación, condición médica o por un consumo elevado de purinas en la dieta (ya que éstas se convierten en ácido úrico) (3). Cabe destacar que tener hiperuricemia no significa que se vaya a padecer gota. No está claro cuáles son los factores que determinan si los cristales de MSU se formarán y depositarán en los tejidos y si darán lugar a la inflamación o el grado de inflamación que producirán.

Actualmente el objetivo clínico es reducir los niveles de urato en suero para prevenir o deshacer los cristales de MSU. Existe suficiente evidencia científica que demuestra que la reducción del urato sérico y la disminución de los depósitos de urato en los tejidos y articulaciones es útil para el tratamiento de la hiperuricemia (3).

Ahora que ya tenemos esto claro, vayamos a las recomendaciones dietéticas. Éstas las hemos sacado de aquí y han sido publicadas por la Asociación de Reumatología Británica. Incluimos la clasificación GRADE para valorar la calidad de la evidencia.  

1. En los pacientes con sobrepeso debe intentarse una reducción de peso mediante tratamiento dietético (B). Destacan  aquí que se deben evitar las dietas intensivas/pérdida muy rápida de peso (crash diets) (B), y las dietas tipo Atkins (alta en proteínas y baja en hidratos) (C).
2. Debe fomentarse la inclusión de  leche desnatada y/o yogur bajo en grasa, soya y  fuentes vegetales de proteínas y cerezas (B).
3. La ingesta de alimentos ricos en purinas y la carne roja debe restringirse (B). Hígado, riñones, mariscos y extractos de levadura deben ser evitados (B), y la ingesta de proteínas en general debe ser restringida (C). 
4. Se debe animar a los pacientes con gota e historia de urolitiasis a beber> 2 litros de agua al día (B) y evitar la deshidratación (C). La alcalinización de la orina con citrato de potasio (60 mEq/día) se debe considerar cuando hay cálculos recurrentes (B). 
5. El consumo de alcohol debe limitarse a <21 unidades / semana (hombres) y 14 unidades / semana (mujeres) (B), y los pacientes deben ser alentados a tener por lo menos 3 días sin alcohol a la semana (C). Se recomienda evitar la cerveza, cerveza de malta, oporto y vinos similares (C). 
6. No recomienda tomar hierbas medicinales sin consulta médica (C). 
7. Las articulaciones afectadas deben ser elevados y expuestos en un ambiente fresco (C). Ejercicio físico intenso (B) debe ser evitado pero el ejercicio físico moderado se recomienda (B).

Como nota final, queremos mencionar que PEN (Practice-based Evidence in Nutrition) nos recuerda que las purinas animales están asociados con un mayor riesgo de desarrollo de gota, ataques de gota más frecuentes yniveles séricos de ácido úrico superiores, pero que los vegetales ricos en purina no están asociados con el riesgo de la hiperuricemia o gota.

Recomiendan en general evitar el consumo de carne, marisco y casquería, aunque también mencionan que no hay demasiada evidencia científica que apoye la eficacia de las dietas bajas en purinas ni de intervenciones en el estilo de vida (7). 

Como dietistas, podemos ayudar a nuestros pacientes a elegir las opciones de carne y pescado más bajas en purinas y ver cómo su ácido úrico y la frecuencia de los ataques de gota responden. Debemos tener en cuenta que como norma general, el tratamiento de las comorbilidades relacionadas con la gota debe priorizarse (4) (ej. el pescado azul como cardioprotector, ya que enfermedad cardiovascular es una co morbilidad de la gota).

También quiero destacar que la ingesta de verduras y frutas debe animarse y en ningún caso restringirse así como el consumo de soja. Esto no se aplica a los zumos de frutas y demás bebidas azucaradas, que deben evitarse(6). 

En resumen (5, 6, 7)

• Reducir/eliminar el consumo de alcohol, en particular cervezas.
• Reducir el consumo de carne, marisco y casquería
• Aumentar el consumo de verduras y frutas
• Añadir proteína vegetal a la dieta, como por ejemplo soja.
• Evitar zumos de frutas y bebidas azucaradas. 
• Existe evidencia limitada sobre el consumo de cerezas en la gota. La evidencia sugiere que el consumo de cerezas podría reducir los niveles séricos de ácido úrico a corto plazo. 2 o 3 porciones durante dos días se asoció con un menor riesgo de ataque de gota entre las personas con gota (10-12 cerezas). No hubo más beneficios con consumos superiores a esta cantidad (8,9)
• Limitada evidencia sobre la fibra y la gota. Parece que a mayor ingesta de fibra, menor riesgo de desarrollar gota y viceversa.
• No hay ensayos sobre los efectos de la suplementación con vitamina C en gota.
• La evidencia disponible es insuficiente para realizar recomendaciones sobre folato en la dieta o suplementación con ácido fólico para la prevención de la gota o la reducción de los niveles séricos de ácido úrico .

Referencias

1.McCarty D. Gout. The merck manual for health care professionals.2008  http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/crystal-induced_arthritides/gout.html
2. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):801-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17910294
3. Martillo MA, Nazzal L, Crittenden DB. The crystallization of monosodium urate. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb;16(2):400. doi: 10.1007/s11926-013-0400-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357445

4.Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct;65(10):1312-24. Epub 2006 May 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707532
5. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:192–202. [PMC free article] [PubMed]
6. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/46/8/1372.long
7. Choi HK. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:165–72. [PubMed]
8. Jacob R, Spinozzi G, Simon V, Kelley D, Prior R, Hess-Pierce B, Kader A. Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003 Jun;133(6):1826-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12771324
9. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter D, Choi HK. Cherry consumption and the risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4004-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23023818

El papel del dietista en la enfermedad de Huntington (2)

No te pierdas la primera parte de esto post aquí. El otro día ya hablábamos de que tenemos que tener siempre en cuenta que el enfermo de EH muy posiblemente perderá peso al evolucionar la enfermedad y que, aunque calculemos su requerimientos energéticos basándonos en 25-35kcal/kg peso/día, tendremos que ajustarlo en función de cada paciente.

Es muy importante para mantener la independencia y la dignidad del paciente de EH que su familia/cuidadores formen parte de la estrategia nutricional. Estas estrategias pueden incluir la fortificación de las comidas/alimentos, o la inclusión de snacks y bebidas durante el día. Cuando estas medidas no sean suficientes para mantener el correcto estado nutricional se deberá considerar el uso de suplementos nutricionales (siempre evaluando si el tragado es seguro para el paciente)(1, 2). Este pequeño estudio (2) proporcionaron 2 suplementos nutricionales que proporcionaron a los pacientes de EH un extra de 473kcal durante 90 días. Como consecuencia, 68% de estos pacientes aumentaron de peso, de circunferencia de brazo y de porcentaje de masa grasa. 

Higiene oral 

Los EH pueden llegar a tener dificultades sosteniendo el cepillo o encontrando motivación para realizar las rutinas de cuidado oral. También puede que eviten ir al dentista por la dificultad de mantenerse quieto durante el tratamiento. Es fundamental que el dietista enfatice la importancia de la salud oral para evitar la pérdida de dientes o infecciones bucales (que además pueden alterar el apetito o el sabor de los alimentos). El dietista deberá (con ayuda de la familia/cuidadores) motivar al paciente y además ofrecer alternativas para asegurar una salud dental óptima.  

Disfagia

La disfagia es un problema muy común en la EH y tiende a empeorar a medida que la enfermedad avanza (1, 3, 4). La disfagia aumenta el riesgo de padecer pneumonia por aspiración (4), que es cuando saliva, comida, fluidos se respiran y van hacia los pulmones en vez de tragarse e ir hacia el estómago. Esto provoca infecciones en los pulmones y las vías respiratorias. 

Un estudio retrospectivo europeo sobre EH descubrió que la pneumonia era la causa más frecuente de muerte de enfermos de Huntington, provocando más del 25% de muertes a los participantes del estudio (5).

Por lo tanto es de vital importancia que los enfermos de EH sean asesorados por un logopeda de forma regular para detectar cualquier deterioro en el tragado. El logopeda proporcionará pautas y consejos para reducir el riesgo de aspiración cuando el tragado se vaya deteriorando. 

Nutrición enteral

Cancer Research UK / Wikimedia Commons

Cuando el tragado se ha deteriorado hasta el punto donde el paciente no puede comer, o el tragado no es seguro, se puede considerar la nutrición enteral mediante gastrostomía endoscópica. Este paso siempre debe discutirse con familiares y pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad de forma que cuando el tragado ya no es seguro, sabremos cuales son los deseos de nuestro paciente. Si el paciente no desea alimentación por via no oral, esta decisión deberá ser documentada y compartida con otros profesionales sanitarios.

Depresión

Con frecuencia los EH padecen de depresión, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. La depresión puede afecta a la ingesta alimentaria , por lo que hay que tenerla en cuenta al realizar el asesoramiento nutricional. 

Comportamientos obsesivo-compulsivos se dan también con frecuencia en EH, afectando a las elecciones de comida (1, 6).

Resumen

Es bastante probable que los enfermos de EH sufran pérdida de peso, más marcada a medida que la enfermedad progresa. Es importante discutir las decisiones futuras en las etapas iniciales de la enfermedad y utilizar un enfoque multidisciplinar al tratar con este tipo de pacientes: dietista, logopeda, psicólogo, terapeuta ocupacional, además del médico especialista. 

Referencias
1. Brotherton A, et al (2012). Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Degenerative Disease Management; 2 (1): 33-43
2. Trejo A, et al (2005). Use of oral nutritional supplements in patients with Huntington’s Disease. Nutrition; 21 (9): 889-894
3. Huntington’s Disease Association (2013). Eating and Swallowing.
4. Heemskerk AW & Schradt F (2014). Dysphagia in Huntington’s Disease: The practice of investigation and treatment. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 85: A8
5. Rodrigues F, et al (2014). Causes of death in a European Huntington’s Disease Cohort (Registry). Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 85: A64-65. 1
6. Anderson KE, et al (2001). Cognitive Correlates of Obsessive and Compulsive Symptoms in Huntington’s Disease. American Journal of Psychiatry; 158: 799-801

El papel del dietista en la enfermedad de Huntington (1)

La enfermedad de Huntington (EH), también conocida como corea de Huntington, es una grave y rara enfermedad neurológica, hereditaria y degenerativa. El trastorno es considerado una enfermedad de baja prevalencia en España, ya que afecta directamente a una pequeña población, unas 4.000 personas, aunque se estima que otras 15.000 son susceptibles de portar esta alteración en el gen (1).

La enfermedad produce alteración psiquiátrica y motora, de progresión muy lenta, durante un periodo de 15 a 20 años. El rasgo externo más asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de las extremidades (movimientos coréicos) y la aparición de muecas repentinas. Además, se hace progresivamente difícil el hablar y recordar. En las etapas finales de la enfermedad, la duración de los movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas. 

Desde el punto de vista dietético, la EH provoca pérdida de peso y caquexia, especialmente en las últimas etapa de la enfermedad.

Se debe realizar a los pacientes de EH un cribado nutricional para valorar la presencia de malnutrición o su riesgo. Los pacientes de EH tienden a tener un IMC menor que sus equivalentes sin EH (2, 3, 4) y pierden peso a medida que la enfermedad avanza. Las causas de esta pérdida de peso todavía no están claras, pero se piensa que es debido a una combinación de factores: aumento del gasto energético debido a movimientos involuntarios (2, 5, 7, 6), cambios metabólicos e ingesta reducida (2, 5). 

La pérdida de peso también puede ser la consecuencia de un aumento en la dificultad para realizar tareas como la preparación de comida o llevar se comida a la boca. Como resultado de las dificultades que rodean al acto de comer, los niveles de ansiedad tienden a incrementarse, lo que a su vez exacerba los movimientos involuntarios característicos de la EH.

El asesoramiento nutricional debe tener en cuenta la evolución del peso en los últimos meses/años, historia nutricional e ingesta diaria. Si el paciente padece sobrepeso no están indicado recomendar pérdida de peso debido al riesgo de malnutrición y bajo peso que caracterizan EH (2). El European Huntington's Disease Network Dietitians Standards of Care Group (2) recomienda:

• IMC de 23-25 kg/m2
• 25-35 kcal/kg/día
• 0,8-1,5g proteína/kg/día
• Grasa y HC como en la población general. 

En el próximo post discutiremos como la higiene oral, la disfagia y la nutrición enteral en este tipo de pacientes y la importancia de la participación de la familia o cuidadores en las estrategias nutricionales.  

Referencias

1. López del Val LJ., Burguera JA. Enfermedad de Huntington (2010).
2. Brotherton A, et al (2012). Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Degenerative Disease Management; 2 (1): 33-43
3. Trejo A, et al (2004). Assessment of the nutrition status of patients with Huntington’s disease. Nutrition; 20 (2): 192-196. 5. Gaba AM, et al (2005).
4. Robbins AO, Ho AK, Barker RA (2006). Letter to the Editor: Weight changes in Huntington’s disease. European Journal of Neurology; 13: e7.7
5.Gaba AM, et al (2005). Energy balance in early stage Huntington disease. American Journal of Clinical Nutrition; 81: 1335-41.
6. Morales LM, et al (1989). Nutritional evaluation of Huntington disease patients. American Journal of Clinical Nutrition; 50: 145-50.
7. Pratley RE, et al (2000). Higher sedentary energy expenditure in patients with Huntington’s disease. Annals of Neurology, 47 (1): 64-70.

Manejo nutricional de diarrea y estreñimiento en el anciano (2)

El otro día ya hablábamos aquí sobre el papel que la fibra y los líquidos juegan en el estreñimiento y la diarrea del anciano. Hoy vamos a discutir un par de puntos más.

Alcohol y cafeína

Se ha observado que el consumo de alcohol reduce la absorción de líquidos y sodio en el intestino ocasionando diarrea (1). A largo plazo, un consumo excesivo de alcohol puede causar insuficiencia pancreática, lo cual exacerbaría la diarrea. En 2011, el Royal College of Psychiatrists presentó un informe donde documentaban el aumento del consumo de bebidas alcohólicas en el anciano y aconsejaban a los dietistas que tuvieran en cuenta este factor a la hora de tratar diarreas en este grupo de población (2). 

Los dietistas también debemos tener en cuenta el efecto de la cafeína sobre la diarrea, ya que tiene un efecto estimulante. 

Hábitos en el baño

Via squattypottyme.com

La posición que se adopta en el retrete también podría jugar un papel en el estreñimiento. En este estudio (3) estudiaron el efecto de 3 posiciones en el retrete sobre el estreñimiento y llegaron a la conclusión de que una posición con las rodillas y y los pies ligeramente elevados puede aliviar el estreñimiento. De hecho hay incluso páginas web que venden pequeñas banquetas que se esconden bajo el inodoro para usarlas en el momento adecuado. 

Via squattypottyme.com

Contener las ganas de ir al baño a defecar también contribuye al estreñimiento. Muchas veces, si el anciano tiene un cuidador que viene a determinadas horas del día, tiene que esperar a la visita para ir al baño y contenerse hasta entonces. Cuidadores y ancianos deberían establecer una rutina basada en los hábitos intestinales del anciano para evitar el desarrollo de problemas como el estreñimiento crónico. Como dietistas, es nuestro deber hacer de enlace entre cuidadores, pacientes y la familia o servicios sociales si es necesario para asegurar que nuestro paciente sale siempre beneficiado.

SII

Dependiendo del individuo, el síndrome del intestino irritable puede presentarse con una predominancia de estreñimiento, de diarrea o alternar estos dos, por lo que el manejo de estos pacientes requiere un enfoque muy personalizado y el uso de distintas estrategias.

Parece que la tendencia actual es asesorar a estos paciente para que sigan una dieta basada en FODMAP, ya que parece más efectiva y ha dado resultados más positivos que las recomendaciones más tradicionales (4).  

Resumen:

Debemos tener en cuenta todos los factores que rodean al individuo y no ofrecer consejo generalizado a este tipo de pacientes. 

Debemos asegurarnos de tener una historia clínica completa, incluyendo medicaciones. También debemos saber las circunstancias sociales del anciano para ofrecer un consejo efectivo .

Referencias

1. Bode C., Bode JC. Effect of alcohol consumption on the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 August; 17(4): 575–592.

2. Royal College of psychiatrists (2011). Our invisible addicts: First report of the Older Person's substance Misuse. Working group of the Royal College of Psychiatrists, London. 

3. Sikirov d. Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health. Dig Dis Sci. 2003 July; 48(7): 1201–1205.

4. Staudacher HM1, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):487-95.

Manejo nutricional de diarrea y estreñimiento en el anciano (1)

El estreñimiento es un problema que afecta la calidad de vida de muchos ancianos. En un estudio en España de 349 adultos, un 29,5% consideraba que padecía estreñimiento. Determinar las causas de la diarrea/estreñimiento es muy importante desde un punto de vista médico, farmacológico y nutricional.

Fluidos

Tradicionalmente se ha recomendado una ingesta de al menos 1,5L de fluidos para evitar el estreñimiento (1), sin embargo para muchos ancianos ésta es una tarea bastante complicada debido a la dependencia de cuidadores para la preparación de bebidas o a una percepción disminuida del estímulo de sed (2). Además, la recomendación estándar de 1,5L puede no ser adecuada para todos los individuos, por lo que es necesario hacer cálculos individuales. 


Los ancianos que dependen de ayuda para la preparación de bebidas tienen menos posibilidades de alcanzar su ingesta óptima de fluidos (2). Aquí hay que tener en cuanta no solo el ofrecerle al anciano la bebida, si no en darle tiempo suficiente para beberla y animarle y recordarle que beba. Ofrecer alimentos con un alto contenido en fluidos (sopas, fruta o puré de fruta, yogures, etc.) también puede ayudar a aumentar la ingesta.

Fibra

Aunque aumentar la ingesta de fibra se ha recomendado de forma habitual como tratamiento para el estreñimiento durante los últimos años, la verdad es que no existe suficiente evidencia para apoyar esta recomendación (4,5). En efecto, para algunos individuos aumentar la masa de las heces mediante el aumento de fibra es beneficioso ya que mejora el tránsito intestina y ayuda a expulsarlas; sin embargo en otros puede ocasionar estreñimiento. El National Health and Nutrition Examination Study (2013) no encontró ninguna relación entre la ingesta baja de fibra y el estreñimiento (basado en 10.914 individuos) (6). También es interesante echarle un ojo a este otro estudio (5). 

Aquí vale la pena hacer una mención especial: las ciruelas pasas. Tradicionalmente se han recomendado también para aliviar el estreñimiento y hay estudios que sí que demuestran su eficacia (1). Sin embargo, recientemente Halmos y Gibson (7) han cuestionado si esto se debe a la cantidad de fibra presente o la cantidad de sorbitol. Esto es de vital importancia ya que aquellos individuos con estreñimiento debido a SII que reciban este consejo, aumentarán significativamente la cantidad de sorbitol de la dieta, que como ya sabemos es parte de las sustancias no recomendadas si seguimos una dieta baja en FODMAP para el tratamiento de los síntomas asociados con SII.  



Nos quedan algunos puntos más por comentar que publicaremos en unos días, pero la conclusión es esta: no debemos dar consejo generalizado a aquellos pacientes con diarrea o estreñimiento sin antes evaluar las posibles causas de éstos. Los consejos tradicionales muchas veces están tan arraigados que ni nos planteamos dónde hemos adquirido ese conocimiento. 




Referencias
1. McKay S., Fravel M., Scanlon C.(2012). Management of Constipation. J Gerontol Nurs. 38(7) 9-15.
2. Schols JMGA et al. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather.J Nutr Health Aging. 2009 February; 13(2): 150–157.
3. Vivanti AP et al. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet. 2009 April; 22(2): 148–155
4. McCallum Iain J D, Ong Sarah, Mercer-Jones Mark.Chronic constipation in adults BMJ 2009; 338:b831
5. Ho ks et al. Stopping or reducing dietary fiber intake reduces constipation and its associated symptoms. World J Gastroenterol. 2012 Sep 7;18(33):4593-6. 
6. Markland AD et al. Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids with Constipation: Evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013 May; 108(5): 796–803

7. Halmos EP y Gibson PR . Dried plums, constipation and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Aug;34(3):396-7; author reply 397-8