Ancianos con huesos sanos

Como dietistas, debemos adaptarnos a las necesidades de la población. Y en la actualidad, con una población envejecida, esto nos lleva a centrarnos en las necesidades de los más mayores.

Por ello, hoy vamos a hablar de la salud de los huesos y de los factores que debemos tener en cuenta para la calidad de vida de nuestros pacientes >65 años. 

Sabemos que nuestra masa ósea tiende a decrecer a medida que nos hacemos mayores, siendo más pronunciada en las mujeres tras la menopausia (1). Aunque en esta pérdida de masa ósea influyen muchos factores, adoptando ciertos cambios en nuestro estilo de vida podemos lentificar este proceso.


Es muy importante concienciar a la población de la importancia de conservar la masa ósea para prevenir las fracturas de cadera, antebrazo o húmero, que son las más frecuentes a partir de los 50 (2).

Nutrición y salud ósea

Uno de los puntos claves para la salud ósea es el consumo ciertos nutrientes: calcio, vitamina D y proteínas. Este grupo de población tiende en ocasiones a estar malnutrido, presentar un apetito bastante bajo (debido a cambios en el olfato y gusto, efectos secundarios de la medicación, problemas para tragar/dentición, malabsorción, etc.) y también tienden a salir menos a la calle y a absorber menos vitamina D a través de la piel.

Calcio

Es importante asegurarnos de que nuestros pacientes están consumiendo una cantidad adecuada de calcio. Según la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), una ingesta adecuada de calcio sería de unos 1000mg/día para nuestros mayores (2), aunque el Instituto de Medicina (IOM) recomienda de 1000mg-1200mg al día (4) FESNAD 900mg. El ESCEO además aconseja que el calcio proveniente de la dieta es la mejor opción y que la suplementación con calcio solo debería considerarse para aquellos que no pueden conseguir un aporte adecuado de calcio a través de la dieta y que tengan un riesgo alto de osteoporosis. 

Vitamina D

Los estudios proporcionados por ESCEO sugieren que unos niveles de vitamina D por encima de 50nmol/L serían suficientes para la población general, pero que conseguir un nivel por encima de 75nmol/L sería ideal para aquellos individuos con alto riesgo de caídas y fracturas. Niveles menores de 50nmol/L son insuficientes y niveles menores de 25nmol/L se han asociado con defectos en la mineralización ósea, mayores tasas de fractura, fragilidad y mortalidad por todas las causas (5). La deficiencia de vitamina D influye negativamente en la salud ósea

Como ya sabemos, la exposición solar es la principal fuente de vitamina D, aunque ciertos alimentos fortificados contienen pequeñas cantidades. La suplementación con vitamina D en la población anciana se ha convertido en una práctica habitual en ciertos países. ESCEO recomienda que los ancianos y las mujeres postmenopáusicas tomen un suplemento de 20-25mcg al día de Vitamina D.

Proteínas

Un aporte adecuado de proteínas es esencial para el mantenimiento del sistema músculo esquelético, en especial para prevenir la pérdida de masa muscular asociada con la edad. Existe suficiente evidencia científica para recomendar ingestas de proteínas significativemente mayores en la población anciana: 1-1,2g/kg peso en ancianos sanos hasta 1,5g/kg peso en ancianos con enfermedades crónicas, frente a los 0,8g/kg de peso en poblaciones más jóvenes (6).

Actividad física

Es fundamental que animemos a nuestros pacientes a mantenerse físicamente activos, ya que ésto no solo reduce la pérdida de masa ósea sino también la pérdida de la masa muscular y ayuda con el equilibrio, reduciendo así el riesgo de caídas. Un plan de ejercicios supervisado por un fisioterapeuta o un entrenador personal en el que nuestro paciente se ejercite de forma diaria con pesas y con una actividad cardiovascular ligera serían suficientes. La guía de actividad física de Reino Unido además recomienda que los ancianos que tengan un alto riesgo de caídas se beneficiarían de ejercicios como tai-chi o yoga (7). 

Referencias:
1. Pettifor JM et al (2011). The Skeletal System. In: Nutrition and Metabolism, 2nd Edition. Lanham-New et al (eds), Wiley Blackwell, Oxford
2. Kanis JA, Johnell O., Oden A., Dawson A., De Laet C., Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001 December; 12(12): 989–995. doi: 10.1007/s001980170006
3. National Osteoporosis Guideline Group (2014) https://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Executive_Summary.pdf

4. Ross AC et al (2011). Dietary Reference Intakes Calcium, Vitamin D. Institute of Medicine, Washiton DC.

5. Rizzoli R. et. al (2013). Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the ESCEO. Current Medical Research and Opinion 29:305-313.

6. Deutz NE. et. al (2014). Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition.

7. Chief Medical Officers (2011). UK physical activity guidelines. 

Pautas dietéticas en la hiperuricemia

Últimamente nos hemos encontrado con una oleada de información/tweets/posts sobre la dieta a seguir si se padece hiperuricemia o gota. 

La gota es un tipo de artritis que causa dolor agudo, inflamación e hinchazón en las articulaciones, con mayor frecuencia en la articulación metatarso falángica (la unión entre la base del pie y el dedo gordo del pie) (1). Normalmente hay tres tres factores involucrados en el desarrollo de la gota: hiperuricemia durante un largo período, la configuración de los cristales de urato monosódico (MSU) y la interacción entre MSU y el sistema inflamatorio (2).

Un exceso de ácido úrico puede conducir al desarrollo de cristales de MSU, que se depositarían en las articulaciones y los tejidos blandos causando la inflamación y artritis características de la gota. La hiperuricemia puede deberse a una excreción disminuida de ácido úrico en la orina o a un exceso de producción como consecuencia de la genética, medicación, condición médica o por un consumo elevado de purinas en la dieta (ya que éstas se convierten en ácido úrico) (3). Cabe destacar que tener hiperuricemia no significa que se vaya a padecer gota. No está claro cuáles son los factores que determinan si los cristales de MSU se formarán y depositarán en los tejidos y si darán lugar a la inflamación o el grado de inflamación que producirán.

Actualmente el objetivo clínico es reducir los niveles de urato en suero para prevenir o deshacer los cristales de MSU. Existe suficiente evidencia científica que demuestra que la reducción del urato sérico y la disminución de los depósitos de urato en los tejidos y articulaciones es útil para el tratamiento de la hiperuricemia (3).

Ahora que ya tenemos esto claro, vayamos a las recomendaciones dietéticas. Éstas las hemos sacado de aquí y han sido publicadas por la Asociación de Reumatología Británica. Incluimos la clasificación GRADE para valorar la calidad de la evidencia.  

1. En los pacientes con sobrepeso debe intentarse una reducción de peso mediante tratamiento dietético (B). Destacan  aquí que se deben evitar las dietas intensivas/pérdida muy rápida de peso (crash diets) (B), y las dietas tipo Atkins (alta en proteínas y baja en hidratos) (C).
2. Debe fomentarse la inclusión de  leche desnatada y/o yogur bajo en grasa, soya y  fuentes vegetales de proteínas y cerezas (B).
3. La ingesta de alimentos ricos en purinas y la carne roja debe restringirse (B). Hígado, riñones, mariscos y extractos de levadura deben ser evitados (B), y la ingesta de proteínas en general debe ser restringida (C). 
4. Se debe animar a los pacientes con gota e historia de urolitiasis a beber> 2 litros de agua al día (B) y evitar la deshidratación (C). La alcalinización de la orina con citrato de potasio (60 mEq/día) se debe considerar cuando hay cálculos recurrentes (B). 
5. El consumo de alcohol debe limitarse a <21 unidades / semana (hombres) y 14 unidades / semana (mujeres) (B), y los pacientes deben ser alentados a tener por lo menos 3 días sin alcohol a la semana (C). Se recomienda evitar la cerveza, cerveza de malta, oporto y vinos similares (C). 
6. No recomienda tomar hierbas medicinales sin consulta médica (C). 
7. Las articulaciones afectadas deben ser elevados y expuestos en un ambiente fresco (C). Ejercicio físico intenso (B) debe ser evitado pero el ejercicio físico moderado se recomienda (B).

Como nota final, queremos mencionar que PEN (Practice-based Evidence in Nutrition) nos recuerda que las purinas animales están asociados con un mayor riesgo de desarrollo de gota, ataques de gota más frecuentes yniveles séricos de ácido úrico superiores, pero que los vegetales ricos en purina no están asociados con el riesgo de la hiperuricemia o gota.

Recomiendan en general evitar el consumo de carne, marisco y casquería, aunque también mencionan que no hay demasiada evidencia científica que apoye la eficacia de las dietas bajas en purinas ni de intervenciones en el estilo de vida (7). 

Como dietistas, podemos ayudar a nuestros pacientes a elegir las opciones de carne y pescado más bajas en purinas y ver cómo su ácido úrico y la frecuencia de los ataques de gota responden. Debemos tener en cuenta que como norma general, el tratamiento de las comorbilidades relacionadas con la gota debe priorizarse (4) (ej. el pescado azul como cardioprotector, ya que enfermedad cardiovascular es una co morbilidad de la gota).

También quiero destacar que la ingesta de verduras y frutas debe animarse y en ningún caso restringirse así como el consumo de soja. Esto no se aplica a los zumos de frutas y demás bebidas azucaradas, que deben evitarse(6). 

En resumen (5, 6, 7)

• Reducir/eliminar el consumo de alcohol, en particular cervezas.
• Reducir el consumo de carne, marisco y casquería
• Aumentar el consumo de verduras y frutas
• Añadir proteína vegetal a la dieta, como por ejemplo soja.
• Evitar zumos de frutas y bebidas azucaradas. 
• Existe evidencia limitada sobre el consumo de cerezas en la gota. La evidencia sugiere que el consumo de cerezas podría reducir los niveles séricos de ácido úrico a corto plazo. 2 o 3 porciones durante dos días se asoció con un menor riesgo de ataque de gota entre las personas con gota (10-12 cerezas). No hubo más beneficios con consumos superiores a esta cantidad (8,9)
• Limitada evidencia sobre la fibra y la gota. Parece que a mayor ingesta de fibra, menor riesgo de desarrollar gota y viceversa.
• No hay ensayos sobre los efectos de la suplementación con vitamina C en gota.
• La evidencia disponible es insuficiente para realizar recomendaciones sobre folato en la dieta o suplementación con ácido fólico para la prevención de la gota o la reducción de los niveles séricos de ácido úrico .

Referencias

1.McCarty D. Gout. The merck manual for health care professionals.2008  http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/crystal-induced_arthritides/gout.html
2. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):801-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17910294
3. Martillo MA, Nazzal L, Crittenden DB. The crystallization of monosodium urate. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb;16(2):400. doi: 10.1007/s11926-013-0400-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357445

4.Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct;65(10):1312-24. Epub 2006 May 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707532
5. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:192–202. [PMC free article] [PubMed]
6. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/46/8/1372.long
7. Choi HK. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:165–72. [PubMed]
8. Jacob R, Spinozzi G, Simon V, Kelley D, Prior R, Hess-Pierce B, Kader A. Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003 Jun;133(6):1826-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12771324
9. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter D, Choi HK. Cherry consumption and the risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4004-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23023818

El papel del dietista en la enfermedad de Huntington (2)

No te pierdas la primera parte de esto post aquí. El otro día ya hablábamos de que tenemos que tener siempre en cuenta que el enfermo de EH muy posiblemente perderá peso al evolucionar la enfermedad y que, aunque calculemos su requerimientos energéticos basándonos en 25-35kcal/kg peso/día, tendremos que ajustarlo en función de cada paciente.

Es muy importante para mantener la independencia y la dignidad del paciente de EH que su familia/cuidadores formen parte de la estrategia nutricional. Estas estrategias pueden incluir la fortificación de las comidas/alimentos, o la inclusión de snacks y bebidas durante el día. Cuando estas medidas no sean suficientes para mantener el correcto estado nutricional se deberá considerar el uso de suplementos nutricionales (siempre evaluando si el tragado es seguro para el paciente)(1, 2). Este pequeño estudio (2) proporcionaron 2 suplementos nutricionales que proporcionaron a los pacientes de EH un extra de 473kcal durante 90 días. Como consecuencia, 68% de estos pacientes aumentaron de peso, de circunferencia de brazo y de porcentaje de masa grasa. 

Higiene oral 

Los EH pueden llegar a tener dificultades sosteniendo el cepillo o encontrando motivación para realizar las rutinas de cuidado oral. También puede que eviten ir al dentista por la dificultad de mantenerse quieto durante el tratamiento. Es fundamental que el dietista enfatice la importancia de la salud oral para evitar la pérdida de dientes o infecciones bucales (que además pueden alterar el apetito o el sabor de los alimentos). El dietista deberá (con ayuda de la familia/cuidadores) motivar al paciente y además ofrecer alternativas para asegurar una salud dental óptima.  

Disfagia

La disfagia es un problema muy común en la EH y tiende a empeorar a medida que la enfermedad avanza (1, 3, 4). La disfagia aumenta el riesgo de padecer pneumonia por aspiración (4), que es cuando saliva, comida, fluidos se respiran y van hacia los pulmones en vez de tragarse e ir hacia el estómago. Esto provoca infecciones en los pulmones y las vías respiratorias. 

Un estudio retrospectivo europeo sobre EH descubrió que la pneumonia era la causa más frecuente de muerte de enfermos de Huntington, provocando más del 25% de muertes a los participantes del estudio (5).

Por lo tanto es de vital importancia que los enfermos de EH sean asesorados por un logopeda de forma regular para detectar cualquier deterioro en el tragado. El logopeda proporcionará pautas y consejos para reducir el riesgo de aspiración cuando el tragado se vaya deteriorando. 

Nutrición enteral

Cancer Research UK / Wikimedia Commons

Cuando el tragado se ha deteriorado hasta el punto donde el paciente no puede comer, o el tragado no es seguro, se puede considerar la nutrición enteral mediante gastrostomía endoscópica. Este paso siempre debe discutirse con familiares y pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad de forma que cuando el tragado ya no es seguro, sabremos cuales son los deseos de nuestro paciente. Si el paciente no desea alimentación por via no oral, esta decisión deberá ser documentada y compartida con otros profesionales sanitarios.

Depresión

Con frecuencia los EH padecen de depresión, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. La depresión puede afecta a la ingesta alimentaria , por lo que hay que tenerla en cuenta al realizar el asesoramiento nutricional. 

Comportamientos obsesivo-compulsivos se dan también con frecuencia en EH, afectando a las elecciones de comida (1, 6).

Resumen

Es bastante probable que los enfermos de EH sufran pérdida de peso, más marcada a medida que la enfermedad progresa. Es importante discutir las decisiones futuras en las etapas iniciales de la enfermedad y utilizar un enfoque multidisciplinar al tratar con este tipo de pacientes: dietista, logopeda, psicólogo, terapeuta ocupacional, además del médico especialista. 

Referencias
1. Brotherton A, et al (2012). Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Degenerative Disease Management; 2 (1): 33-43
2. Trejo A, et al (2005). Use of oral nutritional supplements in patients with Huntington’s Disease. Nutrition; 21 (9): 889-894
3. Huntington’s Disease Association (2013). Eating and Swallowing.
4. Heemskerk AW & Schradt F (2014). Dysphagia in Huntington’s Disease: The practice of investigation and treatment. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 85: A8
5. Rodrigues F, et al (2014). Causes of death in a European Huntington’s Disease Cohort (Registry). Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 85: A64-65. 1
6. Anderson KE, et al (2001). Cognitive Correlates of Obsessive and Compulsive Symptoms in Huntington’s Disease. American Journal of Psychiatry; 158: 799-801

El papel del dietista en la enfermedad de Huntington (1)

La enfermedad de Huntington (EH), también conocida como corea de Huntington, es una grave y rara enfermedad neurológica, hereditaria y degenerativa. El trastorno es considerado una enfermedad de baja prevalencia en España, ya que afecta directamente a una pequeña población, unas 4.000 personas, aunque se estima que otras 15.000 son susceptibles de portar esta alteración en el gen (1).

La enfermedad produce alteración psiquiátrica y motora, de progresión muy lenta, durante un periodo de 15 a 20 años. El rasgo externo más asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de las extremidades (movimientos coréicos) y la aparición de muecas repentinas. Además, se hace progresivamente difícil el hablar y recordar. En las etapas finales de la enfermedad, la duración de los movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas. 

Desde el punto de vista dietético, la EH provoca pérdida de peso y caquexia, especialmente en las últimas etapa de la enfermedad.

Se debe realizar a los pacientes de EH un cribado nutricional para valorar la presencia de malnutrición o su riesgo. Los pacientes de EH tienden a tener un IMC menor que sus equivalentes sin EH (2, 3, 4) y pierden peso a medida que la enfermedad avanza. Las causas de esta pérdida de peso todavía no están claras, pero se piensa que es debido a una combinación de factores: aumento del gasto energético debido a movimientos involuntarios (2, 5, 7, 6), cambios metabólicos e ingesta reducida (2, 5). 

La pérdida de peso también puede ser la consecuencia de un aumento en la dificultad para realizar tareas como la preparación de comida o llevar se comida a la boca. Como resultado de las dificultades que rodean al acto de comer, los niveles de ansiedad tienden a incrementarse, lo que a su vez exacerba los movimientos involuntarios característicos de la EH.

El asesoramiento nutricional debe tener en cuenta la evolución del peso en los últimos meses/años, historia nutricional e ingesta diaria. Si el paciente padece sobrepeso no están indicado recomendar pérdida de peso debido al riesgo de malnutrición y bajo peso que caracterizan EH (2). El European Huntington's Disease Network Dietitians Standards of Care Group (2) recomienda:

• IMC de 23-25 kg/m2
• 25-35 kcal/kg/día
• 0,8-1,5g proteína/kg/día
• Grasa y HC como en la población general. 

En el próximo post discutiremos como la higiene oral, la disfagia y la nutrición enteral en este tipo de pacientes y la importancia de la participación de la familia o cuidadores en las estrategias nutricionales.  

Referencias

1. López del Val LJ., Burguera JA. Enfermedad de Huntington (2010).
2. Brotherton A, et al (2012). Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Degenerative Disease Management; 2 (1): 33-43
3. Trejo A, et al (2004). Assessment of the nutrition status of patients with Huntington’s disease. Nutrition; 20 (2): 192-196. 5. Gaba AM, et al (2005).
4. Robbins AO, Ho AK, Barker RA (2006). Letter to the Editor: Weight changes in Huntington’s disease. European Journal of Neurology; 13: e7.7
5.Gaba AM, et al (2005). Energy balance in early stage Huntington disease. American Journal of Clinical Nutrition; 81: 1335-41.
6. Morales LM, et al (1989). Nutritional evaluation of Huntington disease patients. American Journal of Clinical Nutrition; 50: 145-50.
7. Pratley RE, et al (2000). Higher sedentary energy expenditure in patients with Huntington’s disease. Annals of Neurology, 47 (1): 64-70.

Manejo nutricional de diarrea y estreñimiento en el anciano (2)

El otro día ya hablábamos aquí sobre el papel que la fibra y los líquidos juegan en el estreñimiento y la diarrea del anciano. Hoy vamos a discutir un par de puntos más.

Alcohol y cafeína

Se ha observado que el consumo de alcohol reduce la absorción de líquidos y sodio en el intestino ocasionando diarrea (1). A largo plazo, un consumo excesivo de alcohol puede causar insuficiencia pancreática, lo cual exacerbaría la diarrea. En 2011, el Royal College of Psychiatrists presentó un informe donde documentaban el aumento del consumo de bebidas alcohólicas en el anciano y aconsejaban a los dietistas que tuvieran en cuenta este factor a la hora de tratar diarreas en este grupo de población (2). 

Los dietistas también debemos tener en cuenta el efecto de la cafeína sobre la diarrea, ya que tiene un efecto estimulante. 

Hábitos en el baño

Via squattypottyme.com

La posición que se adopta en el retrete también podría jugar un papel en el estreñimiento. En este estudio (3) estudiaron el efecto de 3 posiciones en el retrete sobre el estreñimiento y llegaron a la conclusión de que una posición con las rodillas y y los pies ligeramente elevados puede aliviar el estreñimiento. De hecho hay incluso páginas web que venden pequeñas banquetas que se esconden bajo el inodoro para usarlas en el momento adecuado. 

Via squattypottyme.com

Contener las ganas de ir al baño a defecar también contribuye al estreñimiento. Muchas veces, si el anciano tiene un cuidador que viene a determinadas horas del día, tiene que esperar a la visita para ir al baño y contenerse hasta entonces. Cuidadores y ancianos deberían establecer una rutina basada en los hábitos intestinales del anciano para evitar el desarrollo de problemas como el estreñimiento crónico. Como dietistas, es nuestro deber hacer de enlace entre cuidadores, pacientes y la familia o servicios sociales si es necesario para asegurar que nuestro paciente sale siempre beneficiado.

SII

Dependiendo del individuo, el síndrome del intestino irritable puede presentarse con una predominancia de estreñimiento, de diarrea o alternar estos dos, por lo que el manejo de estos pacientes requiere un enfoque muy personalizado y el uso de distintas estrategias.

Parece que la tendencia actual es asesorar a estos paciente para que sigan una dieta basada en FODMAP, ya que parece más efectiva y ha dado resultados más positivos que las recomendaciones más tradicionales (4).  

Resumen:

Debemos tener en cuenta todos los factores que rodean al individuo y no ofrecer consejo generalizado a este tipo de pacientes. 

Debemos asegurarnos de tener una historia clínica completa, incluyendo medicaciones. También debemos saber las circunstancias sociales del anciano para ofrecer un consejo efectivo .

Referencias

1. Bode C., Bode JC. Effect of alcohol consumption on the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 August; 17(4): 575–592.

2. Royal College of psychiatrists (2011). Our invisible addicts: First report of the Older Person's substance Misuse. Working group of the Royal College of Psychiatrists, London. 

3. Sikirov d. Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health. Dig Dis Sci. 2003 July; 48(7): 1201–1205.

4. Staudacher HM1, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):487-95.

Manejo nutricional de diarrea y estreñimiento en el anciano (1)

El estreñimiento es un problema que afecta la calidad de vida de muchos ancianos. En un estudio en España de 349 adultos, un 29,5% consideraba que padecía estreñimiento. Determinar las causas de la diarrea/estreñimiento es muy importante desde un punto de vista médico, farmacológico y nutricional.

Fluidos

Tradicionalmente se ha recomendado una ingesta de al menos 1,5L de fluidos para evitar el estreñimiento (1), sin embargo para muchos ancianos ésta es una tarea bastante complicada debido a la dependencia de cuidadores para la preparación de bebidas o a una percepción disminuida del estímulo de sed (2). Además, la recomendación estándar de 1,5L puede no ser adecuada para todos los individuos, por lo que es necesario hacer cálculos individuales. 


Los ancianos que dependen de ayuda para la preparación de bebidas tienen menos posibilidades de alcanzar su ingesta óptima de fluidos (2). Aquí hay que tener en cuanta no solo el ofrecerle al anciano la bebida, si no en darle tiempo suficiente para beberla y animarle y recordarle que beba. Ofrecer alimentos con un alto contenido en fluidos (sopas, fruta o puré de fruta, yogures, etc.) también puede ayudar a aumentar la ingesta.

Fibra

Aunque aumentar la ingesta de fibra se ha recomendado de forma habitual como tratamiento para el estreñimiento durante los últimos años, la verdad es que no existe suficiente evidencia para apoyar esta recomendación (4,5). En efecto, para algunos individuos aumentar la masa de las heces mediante el aumento de fibra es beneficioso ya que mejora el tránsito intestina y ayuda a expulsarlas; sin embargo en otros puede ocasionar estreñimiento. El National Health and Nutrition Examination Study (2013) no encontró ninguna relación entre la ingesta baja de fibra y el estreñimiento (basado en 10.914 individuos) (6). También es interesante echarle un ojo a este otro estudio (5). 

Aquí vale la pena hacer una mención especial: las ciruelas pasas. Tradicionalmente se han recomendado también para aliviar el estreñimiento y hay estudios que sí que demuestran su eficacia (1). Sin embargo, recientemente Halmos y Gibson (7) han cuestionado si esto se debe a la cantidad de fibra presente o la cantidad de sorbitol. Esto es de vital importancia ya que aquellos individuos con estreñimiento debido a SII que reciban este consejo, aumentarán significativamente la cantidad de sorbitol de la dieta, que como ya sabemos es parte de las sustancias no recomendadas si seguimos una dieta baja en FODMAP para el tratamiento de los síntomas asociados con SII.  



Nos quedan algunos puntos más por comentar que publicaremos en unos días, pero la conclusión es esta: no debemos dar consejo generalizado a aquellos pacientes con diarrea o estreñimiento sin antes evaluar las posibles causas de éstos. Los consejos tradicionales muchas veces están tan arraigados que ni nos planteamos dónde hemos adquirido ese conocimiento. 




Referencias
1. McKay S., Fravel M., Scanlon C.(2012). Management of Constipation. J Gerontol Nurs. 38(7) 9-15.
2. Schols JMGA et al. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather.J Nutr Health Aging. 2009 February; 13(2): 150–157.
3. Vivanti AP et al. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet. 2009 April; 22(2): 148–155
4. McCallum Iain J D, Ong Sarah, Mercer-Jones Mark.Chronic constipation in adults BMJ 2009; 338:b831
5. Ho ks et al. Stopping or reducing dietary fiber intake reduces constipation and its associated symptoms. World J Gastroenterol. 2012 Sep 7;18(33):4593-6. 
6. Markland AD et al. Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids with Constipation: Evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013 May; 108(5): 796–803

7. Halmos EP y Gibson PR . Dried plums, constipation and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Aug;34(3):396-7; author reply 397-8

Buena práctica hospitalaria

Para mejorar la consistencia y estandarizar la práctica hospitalaria de dietistas, varios países han adoptado una serie de protocolos útiles y estructurados que ayudan a las dietistas de distintos países a proporcionar un cuidado excepcional y homogéneo, independientemente de donde procedan.

En Reino Unido es una práctica común al escribir tus notas clínicas seguir el "Proceso de Cuidado Nutritional" (Nutritional Care Process). 

Este modelo consiste en 4 pasos – siglas ADIM (Assessment, Diagnosis, Intervention, Monitoring)

1. Asesoramiento: obtención de datos antropométricos como peso, altura, IMC; bioquímicos: análisis de sangre; relacionados con ingesta y actividad: diario de 3 días, nivel de actividad física, acceso a los alimentos, capacidad para cocinar, movilidad; salud bucal, apariencia física, perdida de masa muscular; medicamentos, historia clínica.
2. Diagnóstico: Identificación del problema que el/la dietista deberá solucionar utilizando la información recolectada. Existe una terminología especifica para expresar el diagnóstico nutricional que es usando PES (Problema, Etiología, Signos/Síntomas). Por ejemplo: Ingesta inadecuada de fibra debido a un conocimiento pobre sobre fuentes de fibra e ingesta óptima, evidenciado por una ingesta 70% menor que la recomendada; Pérdida de peso involuntaria debido a una ingesta < 50% de las calorías necesarias secundaria a depresión, evidenciada por perdida de 6kg en 3 meses y muerte de su pareja hace 4 meses; alteración en la función gastrointestinal debido a cirrosis hepática evidenciada por esteatorrea. Nuestro diagnóstico debe ser conciso, claro, específico y estar basado en los signos y síntomas que hemos obtenido en el asesoramiento. Suena un poco cuadriculado, pero facilita la tarea de otros profesionales sanitarios a la hora de leer nuestras notas y diagnósticos.      
3. Intervención: el/la dietista debe crear un plan para tratar el problema identificado en el punto anterior. El plan se explica al paciente y a la familia si es necesario. Se establecen metas a corto y a largo plazo.
4. Monitorización: De esta manera evaluamos el progreso de nuestro paciente y si nuestro plan está funcionando. Si la respuesta es no, habrá que repasar las intervenciones, ver que ha fallado y establecer otras metas.  

Espero que os haya sido útil. Usar el modelo ADIM es bastante útil en la práctica hospitalaria y convierte nuestras notas y nuestro plan de tratamiento en un documento fácil de entender y de poner en práctica. 

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library

Dejo un par de ejemplos más sobre ADIM aquí y aquí.

Cómo practicar un exámen físico completo

Para completar nuestros 4 pasos de "Cuidado Nutricional" del que ya hablamos en otro post (Asesoramiento, diagnóstico, intervención, monitorización & evaluación) debemos practicar un examen físico completo. Yo he encontrado muy útil para guiar mi práctica clínica seguir el modelo de Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Aunque la hoja esté un poco gastada, dejo aquí una foto para que os hagáis a la idea.

En el asesoramiento dietético no debemos asustarnos de tocar a los pacientes, ya que palpar y presionar puede darnos información clave que no se observa a simple vista. 

En qué consiste un examen físico

En un examen físico vamos a valorar 3 aspectos de la composición corporal: grasa, músculo y fluido y los vamos a clasificar en 4 categorías: sin déficit, déficit leve, déficit moderado, déficit grave.

Primero debemos lavarnos bien las manos y ponernos unos guantes (látex o no, depende del protocolo local). Debemos explicar al paciente qué vamos a hacer antes de cada paso y obtener consentimiento.

Grasa

Evaluaremos 3 depósitos: depósitos grasos bajo los ojos, pliegue del triceps, depósitos grasos sobre las costillas inferiores. No debemos tener miedo de tocar al paciente si hemos obtenido permiso. 

Músculo

Evaluaremos el músculo temporal, clavícula (pectoral y deltoides), hombros (deltoides), inter-óseos, escápula (músculo dorsal ancho, trapecio, deltoide), muslo (cuádriceps) y pantorrilla (músculo gastrocnemio).

• Cuando evaluemos el músculo temporal, debemos palparlo y notar su definición y rigidez. En personas malnutridas notaremos un hundimiento en esa zona y poca definición muscular. Aunque el tamaño este músculo disminuye con la edad, la rigidez se mantiene si nuestro paciente está bien nutrido. En pacientes obesos, que tendrán depósitos de grasa en esta zona, debemos buscar la rigidez del músculo bajo los depósitos de grasa. En pacientes obesos pero malnutridos la sensación será como la de apretar un paquete de ketchup individual (no hay músculo pero sí grasa que es blandita).

• Clavícula: en pacientes con una estado nutricional óptimo, no notaremos hendiduras profundas al recorrer la línea de la clavícula hasta el hombro. Debería haber un ángulo de 45º más o menos entre el cuello y la clavícula. Al presionar debemos notar cierta tensión por la presencia de músculo. Una hendidura pronunciada alrededor de la clavícula o que se puedan adivinar las costillas sobre el esternón, son signos de malnutrición. Ten en cuenta que los hombres tienden a tener más masa muscular en este área que las mujeres, cuya clavícula es más prominente.

• Inter-óseos: En un individuo nutrido, notarás tejido graso entre los pliegues de los dedos. En individuos malnutridos notarás cierta elevación que casi se puede pellizcar. La zona entre el pulgar y el índice está deprimida. 

• Escápula: pedimos al paciente que extienda los brazos y empuje un objeto sólido (ej. pared). En individuos malnutridos notaremos depresiones severas alrededor de las costillas, espina dorsal, hombros. 
• Muslo: la parte inferior del cuerpo es menos susceptible a cambios. Con la pierna ligeramente elevada y la rodilla doblada estudiamos los músculos alrededor de la rodilla y la prominencia de los huesos. En un paciente nutrido se vería la masa muscular a simple vista. En pacientes malnutridos, serán los huesos alrededor de la rodilla los que más resalten.
• Pantorrilla: palpamos la masa muscular en la pantorrilla. Poca masa muscular como indicador de desnutrición.

Fluido

En tobillos, zona sacra y ascitis. En pacientes móbiles evaluaremos la retención en tobillos. Para ellos, palpamos los tobillos y la parte inferior de la pierna y apretamos para determinar la presencia de edema. En pacientes no móbiles deberemos observar la zona sacra, escroto y zona vulvar. Tras apretar, huella que dura de 30 a 60 seg indica retención severa. De 0 a 30seg, moderada. Sin huella y no hinchazón aparente, retención nula.

Fotos obtenidas de http://www.eatrightnc.org

Técnicas de modificación de la conducta y entrevista motivacional

Hace tiempo que quería escribir algo acerca de las técnicas de modificación de la conducta (o Behaviour Change Strategy o Cognitive-Behaviour Therapy CBT).

En el número de Mayo de la revista "Dietetics Today", de la Bristish Dietetic Association, hacen una pequeña mención y me ha parecido apropiado aprovechar la oportunidad para escribir este artículo. 

CBT no es simplemente una serie de técnicas, es un enfoque bio-psico-social que intenta entender el comportamiento humano. Se basa en que nuestros pacientes (y nosotros mismos) nos comportamos basándonos en lo que pensamos, asumimos o creemos (sobre la gente, sobre nosotros, sobre el mundo, etc). Que nuestro comportamiento ante una situación no depende de la situación en sí misma, si no de que pensamos sobre ella. Por ejemplo:

1. Me he cruzado con un amigo por la calle y no me ha saludado
2. Asumo que: Me está ignorando. No le gusto/Debo ser un mal amigo, no valgo nada/Para ser feliz y sentirme bien, necesito gustarle a la gente
3. Consecuencia: sentimientos heridos, depresión. Evitar a la gente

El punto 1 no provoca el 3 sino que activa el 2, que provoca el 3.

Utilizar esta técnica, en vez del enfoque tradicional (haz esto, haz lo otro, esto es bueno para tí y yo lo sé, porque soy tu dietista), presenta muchas ventajas en la consulta, especialmente si el paciente tiene una actitud antagonista (ej. paciente que quiere controlar su glucemia pero no ve que su obesidad sea un problema). 

En nuestra consulta, intentamos trabajar con nuestros pacientes para establecer metas realistas, que contribuyan a aumentar la estima individual de cada paciente. 

Es una técnica muy extendida en Reino Unido, que utilizamos tanto en consulta primaria como en intervenciones dietéticas grupales.

He intentado resumir las bases de CBT utilizando notas y cursos que hice durante mi estancia allí, espero que os podáis hacer una idea!

Proceso

Comprometer al paciente con la terapia

Primero hay que construir una buena relación con el paciente mediante empatía, afecto y respeto. Muchos pacientes sienten un conflicto interno a la hora de pedir ayuda o venir a la consulta. Debemos alabar este paso que han dado al pedir ayuda y asegurarles de que cuentan con todo nuestro apoyo. Debemos guiar a nuestros pacientes hasta las soluciones, pero no dárselas. 

Evaluar el problema, la persona y la situación

Que es lo que el paciente cree que necesita, que es lo que piensa que no va bien, ayudarle a identificar el problema, obtener historia social y clínica, evaluar la severidad del problema, como se siente el paciente sobre ese problema, etc.

Implementar el programa

Analizar los episodios donde el "problema identificado" tiene lugar, cuales las creencias de nuestro paciente, discutir las creencias y cambiarlas si procede.
Ej. "Quedan restos de comida en la fuente después de haber terminado mi plato". Pensamiento automático: estoy lleno, pero la comida no se tira; hay niños que se mueren de hambre, etc". Nuevo pensamiento: "He comido suficiente, no tengo que comerme siempre las sobras; voy a poner dinero en una hucha cada vez que no me las coma, y se lo voy a dar a una ONG"

Evaluar el progreso

Evaluar metas y re establecer si no se han conseguido. Establecer nuevas metas si se han conseguido. 

Preparar al paciente para la finalización del tratamiento

Es muy importante explicar al paciente que es muy posible que haya recaídas, pero que éstas forman parte del proceso del cambio y que simplemente deberá aplicar las estrategias aprendidas durante el programa. No significa que "estén curados para siempre". Requiere trabajo y perseverancia. 

Dejo aquí abajo unos vídeos muy buenos con información sobre la entrevista motivacional, que es la clave para aplicar CBT:

https://www.youtube.com/watch?v=bTRRNWrwRCo

https://www.youtube.com/watch?v=_VlvanBFkvI - mal ejemplo comparado con buen ejemplo abajo

https://www.youtube.com/watch?v=67I6g1I7Zao

Si quieres más información sobre nuestra clínica o nuestros paquetes, haz clic aquí o mándanos un email a info@gabinetederueda.es

Papel del dietista en las úlceras por presión

Tenemos varios grupos de pacientes cuyo riesgo de desarrollar úlceras por presión es mayor que en la población normal: los ancianos, personas que no se pueden mover, malnutridos, post cirugía o personas que están muy enfermas y guardan cama. Las personas obesas también tienen mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.

La malnutrición incrementa significativamente el riesgo de desarrollar ulceras de presión y compromete la curación de heridas (1). Es importante identificar y tratar de manera pronta la malnutrición proteico-energética y otras deficiencias que se puedan dar para mejorar la curación de heridas. Es importante también dar al enfermo un aporte adecuado de calorías, proteínas, fluidos, vitaminas y minerales para mantener la integridad del tejido y evitar más daños.

Hay un gran número de evidencia científica que apoya que la nutrición es clave en las úlceras por presión. En especial es importante mejorar la ingesta de energía y proteínas mediante el uso de suplementos (o fortificación). Los ensayos clínicos no han demostrado que una suplementación con Vitamina C, Zinc, arginina y multi-vitaminas sea particularmente beneficios si no existe deficiencia. Sin embargo, si existe una deficiencia o se sospecha (paciente alcohólico, con pocos medios económicos, etc), se tiende a suplementar con Vitamina C (100mg dos veces al día) y un complemento vitamínico diario hasta que la úlcera es de al menos grado 2 y la ingesta del paciente es satisfactoria. 

En general, se recomienda una ingesta extra de entre 250-500kcal (calculando los requerimientos con 30-35g/kcal/dia) (2). Los requerimientos proteicos están ligeramente aumentados ya que las proteínas ayudan a la curación de heridas (3) :1,2-1,5g/kg/dia (2). Estas figuras están apoyadas por organizaciones británicas, europeas y australianas (2,4,5). Sin embargo, siempre debe llevarse acabo un asesoramiento individual.  Fluidos serán calculados 1ml/kcal/dia o como RU y EEUU, 30-35ml/kg si son >65 o <65 años (6, 7). 

Como dietistas, debemos establecer una diagnóstico nutricional (usando PES, como ya hablamos en otro post). En este caso, podría ser algo como: ingesta inadecuada debido a una disminución en la capacidad para consumir suficientes calorías y nutrientes, evidenciado por una úlcera por presión tipo 4 que no se cura, y 2kg de pérdida de peso en 2 semanas.

Nuestra intervención constará de educación nutricional para fortificar las comidas normales de nuestro paciente, enseñarle maneras de introducir más calorías y proteínas y normalmente recomendación de algún suplemento nutricional (en Reino Unido utilizamos frecuentemente Prosource en este tipo de pacientes, son 30ml de líquido espeso que contiene 10g de proteínas y 100kcal en total).

Nuestra meta con este paciente que hemos identificado con riesgo nutricional o con riesgo de desarrollar úlceras por presión será asegurar la ingesta de una cantidad adecuada de calorías, proteínas, fluidos, vitaminas y minerales.

Referencias

1. Serenekos L (2013).Nutritionaltreatment of pressure ulcers:What is the evidence? Journal of the American Association of Nurse Practitioners; 25: 281–288

2. Dorner B, et al (National Pressure Ulcer Advisory Panel) (2009).The RoleofNutritioninPressureUlcer PreventionandTreatment:National PressureUlcerAdvisory PanelWhite Paper.Accessedonline:www.npuap.org/wpcontent/uploads/2012/03/Nutrition-White-Paper-Website-Version.pdf

3. Agency for Healthcare review and Quality (2013). Pressure Ulcer Treatment Strategies: Comparative Effectiveness. 

 4. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition.ClinicalNutrition; 28(4): 359-479. 

5. Trans-TasmanDieteticWoundCareGroup (DAAandDNZ) (2011). Evidence Based PracticeGuidelinesfortheDietetic Management of Adults with Pressure Injuries. Available online: http://daa.asn.au/wp-content/uploads/2011/09/Trans-Tasman-Dietetic-Wound-Care-GroupPressure-Injury-Guidelines-2011.pdf

6. . Parenteral & Enteral Nutrition Group of British Dietetic Association (2011). A Pocket Guide to Clinical Nutrition 4th Edition. Parenteral & Enteral Nutrition Group. 

7. Choo TS, Hayter M, Watson R (2013). The effectiveness of nutritional intervention(s) and the treatment of pressure ulcers - A systematic literature review. International Journal of Nursing Practice; 9(1): 19–27. 2

Puedes encontrar más información aquí: Tratamiento de la úlceras por presión. Panel Consultivo Europeo para las Úlceras por Presión (EPUAP) y el Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión (NPUAP)(NPUAP).http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Treatment_in_Spanish.pdf