Papel del dietista en las úlceras por presión

Tenemos varios grupos de pacientes cuyo riesgo de desarrollar úlceras por presión es mayor que en la población normal: los ancianos, personas que no se pueden mover, malnutridos, post cirugía o personas que están muy enfermas y guardan cama. Las personas obesas también tienen mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.

La malnutrición incrementa significativamente el riesgo de desarrollar ulceras de presión y compromete la curación de heridas (1). Es importante identificar y tratar de manera pronta la malnutrición proteico-energética y otras deficiencias que se puedan dar para mejorar la curación de heridas. Es importante también dar al enfermo un aporte adecuado de calorías, proteínas, fluidos, vitaminas y minerales para mantener la integridad del tejido y evitar más daños.

Hay un gran número de evidencia científica que apoya que la nutrición es clave en las úlceras por presión. En especial es importante mejorar la ingesta de energía y proteínas mediante el uso de suplementos (o fortificación). Los ensayos clínicos no han demostrado que una suplementación con Vitamina C, Zinc, arginina y multi-vitaminas sea particularmente beneficios si no existe deficiencia. Sin embargo, si existe una deficiencia o se sospecha (paciente alcohólico, con pocos medios económicos, etc), se tiende a suplementar con Vitamina C (100mg dos veces al día) y un complemento vitamínico diario hasta que la úlcera es de al menos grado 2 y la ingesta del paciente es satisfactoria. 

En general, se recomienda una ingesta extra de entre 250-500kcal (calculando los requerimientos con 30-35g/kcal/dia) (2). Los requerimientos proteicos están ligeramente aumentados ya que las proteínas ayudan a la curación de heridas (3) :1,2-1,5g/kg/dia (2). Estas figuras están apoyadas por organizaciones británicas, europeas y australianas (2,4,5). Sin embargo, siempre debe llevarse acabo un asesoramiento individual.  Fluidos serán calculados 1ml/kcal/dia o como RU y EEUU, 30-35ml/kg si son >65 o <65 años (6, 7). 

Como dietistas, debemos establecer una diagnóstico nutricional (usando PES, como ya hablamos en otro post). En este caso, podría ser algo como: ingesta inadecuada debido a una disminución en la capacidad para consumir suficientes calorías y nutrientes, evidenciado por una úlcera por presión tipo 4 que no se cura, y 2kg de pérdida de peso en 2 semanas.

Nuestra intervención constará de educación nutricional para fortificar las comidas normales de nuestro paciente, enseñarle maneras de introducir más calorías y proteínas y normalmente recomendación de algún suplemento nutricional (en Reino Unido utilizamos frecuentemente Prosource en este tipo de pacientes, son 30ml de líquido espeso que contiene 10g de proteínas y 100kcal en total).

Nuestra meta con este paciente que hemos identificado con riesgo nutricional o con riesgo de desarrollar úlceras por presión será asegurar la ingesta de una cantidad adecuada de calorías, proteínas, fluidos, vitaminas y minerales.

Referencias

1. Serenekos L (2013).Nutritionaltreatment of pressure ulcers:What is the evidence? Journal of the American Association of Nurse Practitioners; 25: 281–288

2. Dorner B, et al (National Pressure Ulcer Advisory Panel) (2009).The RoleofNutritioninPressureUlcer PreventionandTreatment:National PressureUlcerAdvisory PanelWhite Paper.Accessedonline:www.npuap.org/wpcontent/uploads/2012/03/Nutrition-White-Paper-Website-Version.pdf

3. Agency for Healthcare review and Quality (2013). Pressure Ulcer Treatment Strategies: Comparative Effectiveness. 

 4. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition.ClinicalNutrition; 28(4): 359-479. 

5. Trans-TasmanDieteticWoundCareGroup (DAAandDNZ) (2011). Evidence Based PracticeGuidelinesfortheDietetic Management of Adults with Pressure Injuries. Available online: http://daa.asn.au/wp-content/uploads/2011/09/Trans-Tasman-Dietetic-Wound-Care-GroupPressure-Injury-Guidelines-2011.pdf

6. . Parenteral & Enteral Nutrition Group of British Dietetic Association (2011). A Pocket Guide to Clinical Nutrition 4th Edition. Parenteral & Enteral Nutrition Group. 

7. Choo TS, Hayter M, Watson R (2013). The effectiveness of nutritional intervention(s) and the treatment of pressure ulcers - A systematic literature review. International Journal of Nursing Practice; 9(1): 19–27. 2

Puedes encontrar más información aquí: Tratamiento de la úlceras por presión. Panel Consultivo Europeo para las Úlceras por Presión (EPUAP) y el Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión (NPUAP)(NPUAP).http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Treatment_in_Spanish.pdf