Pautas dietéticas en la hiperuricemia

Últimamente nos hemos encontrado con una oleada de información/tweets/posts sobre la dieta a seguir si se padece hiperuricemia o gota. 

La gota es un tipo de artritis que causa dolor agudo, inflamación e hinchazón en las articulaciones, con mayor frecuencia en la articulación metatarso falángica (la unión entre la base del pie y el dedo gordo del pie) (1). Normalmente hay tres tres factores involucrados en el desarrollo de la gota: hiperuricemia durante un largo período, la configuración de los cristales de urato monosódico (MSU) y la interacción entre MSU y el sistema inflamatorio (2).

Un exceso de ácido úrico puede conducir al desarrollo de cristales de MSU, que se depositarían en las articulaciones y los tejidos blandos causando la inflamación y artritis características de la gota. La hiperuricemia puede deberse a una excreción disminuida de ácido úrico en la orina o a un exceso de producción como consecuencia de la genética, medicación, condición médica o por un consumo elevado de purinas en la dieta (ya que éstas se convierten en ácido úrico) (3). Cabe destacar que tener hiperuricemia no significa que se vaya a padecer gota. No está claro cuáles son los factores que determinan si los cristales de MSU se formarán y depositarán en los tejidos y si darán lugar a la inflamación o el grado de inflamación que producirán.

Actualmente el objetivo clínico es reducir los niveles de urato en suero para prevenir o deshacer los cristales de MSU. Existe suficiente evidencia científica que demuestra que la reducción del urato sérico y la disminución de los depósitos de urato en los tejidos y articulaciones es útil para el tratamiento de la hiperuricemia (3).

Ahora que ya tenemos esto claro, vayamos a las recomendaciones dietéticas. Éstas las hemos sacado de aquí y han sido publicadas por la Asociación de Reumatología Británica. Incluimos la clasificación GRADE para valorar la calidad de la evidencia.  

1. En los pacientes con sobrepeso debe intentarse una reducción de peso mediante tratamiento dietético (B). Destacan  aquí que se deben evitar las dietas intensivas/pérdida muy rápida de peso (crash diets) (B), y las dietas tipo Atkins (alta en proteínas y baja en hidratos) (C).
2. Debe fomentarse la inclusión de  leche desnatada y/o yogur bajo en grasa, soya y  fuentes vegetales de proteínas y cerezas (B).
3. La ingesta de alimentos ricos en purinas y la carne roja debe restringirse (B). Hígado, riñones, mariscos y extractos de levadura deben ser evitados (B), y la ingesta de proteínas en general debe ser restringida (C). 
4. Se debe animar a los pacientes con gota e historia de urolitiasis a beber> 2 litros de agua al día (B) y evitar la deshidratación (C). La alcalinización de la orina con citrato de potasio (60 mEq/día) se debe considerar cuando hay cálculos recurrentes (B). 
5. El consumo de alcohol debe limitarse a <21 unidades / semana (hombres) y 14 unidades / semana (mujeres) (B), y los pacientes deben ser alentados a tener por lo menos 3 días sin alcohol a la semana (C). Se recomienda evitar la cerveza, cerveza de malta, oporto y vinos similares (C). 
6. No recomienda tomar hierbas medicinales sin consulta médica (C). 
7. Las articulaciones afectadas deben ser elevados y expuestos en un ambiente fresco (C). Ejercicio físico intenso (B) debe ser evitado pero el ejercicio físico moderado se recomienda (B).

Como nota final, queremos mencionar que PEN (Practice-based Evidence in Nutrition) nos recuerda que las purinas animales están asociados con un mayor riesgo de desarrollo de gota, ataques de gota más frecuentes yniveles séricos de ácido úrico superiores, pero que los vegetales ricos en purina no están asociados con el riesgo de la hiperuricemia o gota.

Recomiendan en general evitar el consumo de carne, marisco y casquería, aunque también mencionan que no hay demasiada evidencia científica que apoye la eficacia de las dietas bajas en purinas ni de intervenciones en el estilo de vida (7). 

Como dietistas, podemos ayudar a nuestros pacientes a elegir las opciones de carne y pescado más bajas en purinas y ver cómo su ácido úrico y la frecuencia de los ataques de gota responden. Debemos tener en cuenta que como norma general, el tratamiento de las comorbilidades relacionadas con la gota debe priorizarse (4) (ej. el pescado azul como cardioprotector, ya que enfermedad cardiovascular es una co morbilidad de la gota).

También quiero destacar que la ingesta de verduras y frutas debe animarse y en ningún caso restringirse así como el consumo de soja. Esto no se aplica a los zumos de frutas y demás bebidas azucaradas, que deben evitarse(6). 

En resumen (5, 6, 7)

• Reducir/eliminar el consumo de alcohol, en particular cervezas.
• Reducir el consumo de carne, marisco y casquería
• Aumentar el consumo de verduras y frutas
• Añadir proteína vegetal a la dieta, como por ejemplo soja.
• Evitar zumos de frutas y bebidas azucaradas. 
• Existe evidencia limitada sobre el consumo de cerezas en la gota. La evidencia sugiere que el consumo de cerezas podría reducir los niveles séricos de ácido úrico a corto plazo. 2 o 3 porciones durante dos días se asoció con un menor riesgo de ataque de gota entre las personas con gota (10-12 cerezas). No hubo más beneficios con consumos superiores a esta cantidad (8,9)
• Limitada evidencia sobre la fibra y la gota. Parece que a mayor ingesta de fibra, menor riesgo de desarrollar gota y viceversa.
• No hay ensayos sobre los efectos de la suplementación con vitamina C en gota.
• La evidencia disponible es insuficiente para realizar recomendaciones sobre folato en la dieta o suplementación con ácido fólico para la prevención de la gota o la reducción de los niveles séricos de ácido úrico .

Referencias

1.McCarty D. Gout. The merck manual for health care professionals.2008  http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/crystal-induced_arthritides/gout.html
2. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):801-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17910294
3. Martillo MA, Nazzal L, Crittenden DB. The crystallization of monosodium urate. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb;16(2):400. doi: 10.1007/s11926-013-0400-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357445

4.Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct;65(10):1312-24. Epub 2006 May 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707532
5. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:192–202. [PMC free article] [PubMed]
6. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/46/8/1372.long
7. Choi HK. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:165–72. [PubMed]
8. Jacob R, Spinozzi G, Simon V, Kelley D, Prior R, Hess-Pierce B, Kader A. Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003 Jun;133(6):1826-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12771324
9. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter D, Choi HK. Cherry consumption and the risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4004-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23023818

Carne roja, procesada y cáncer

Credit: Cancer Research UK

El pasado 23 de Octubre el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) publicó un estudio sobre la carne roja y las carnes procesadas y su impacto en el desarrollo de cáncer.

Carne roja se refiere a todos los tipos de carne muscular de mamíferos, tales como la carne de res, ternera, cerdo, cordero, caballo o cabra.

Carne procesada se refiere a la carne que se ha transformado a través de la salazón, el curado, la fermentación, el ahumado u otros procesos para mejorar su sabor o su conservación. La mayoría de las carnes procesadas contienen carne de cerdo o de res, pero también pueden contener otras carnes rojas, aves, menudencias o subproductos cárnicos tales como la sangre.

El CIIC ha establecido 5 divisiones:

• Grupo 1- Causa cáncer
• Grupo 2A- Probablemente causa cáncer
• Grupo 2B – Posiblemente causa cáncer
• Grupo 3 – No clasificable como causante de cancer 
• Grupo 4 – No causa cáncer

La carne roja se metió dentro del grupo 2A, probablemente carcinógenos para el ser humano. Esto significa en estudios epidemiológicos se ha visto una relación entre el cáncer colono rectal y la ingesta de carne roja, pero que esta evidencia es limitada y que no se pueden descartar que sean otros los factores que hayan afectado esta asociación.

Credit: Cancer Research UK

La carne procesada, sin embargo, ha sido metida en el grupo 1, carcinógenos para humanos. Esto significa que hay suficiente evidencia para afirmar que consumir carne procesada causa cáncer. Está en el mismo grupo que el tabaco, significa que son igual de peligrosos/malos para la salud? NO. Aquí os dejo una imagen de cancer research UK, que lo explica fenomenal. 

Sin embargo este informe no ha precisado que cantidades podemos consumir de forma segura. Tan solo detallan que un consumo diario de 50g de carne procesada incrementa el riesgo de cáncer colono rectal un 18%.

Quedan aun muchas preguntas por responder como: si no tomo carne procesada a diario, ¿cuanta podría tomar un día concreto sin aumentar mi riesgo de cáncer en un 50%? ¿Y carne roja? Si ya tengo cáncer, ¿debería dejar de comer carne roja? ¿Deberíamos ser todos vegetarianos?

De momento , nos podemos acoger a las recomendaciones dietéticas generals que nos aconsejan no comer mas de 500gr de carne roja a la semana y reducer al máximo el consume de carnes procesadas, como mucho unos 70gr.

También debemos tener en cuenta que no todas las carnes procesadas son iguales y son tantas que la OMS no ha podido hacer recomendaciones individuales. No toda las carnes tienen nitritos y nitratos (cancerígenos), la misma cantidad de sal o conservantes y preservativos.

Credit: Cancer Research UK

Además, debemos asegurarnos de que consumimos una cantidad adecuada de fruta y verdura, que tomamos suficiente fibra que no abusamos de la sal y que tenemos un peso equilibrado.

Si quieres saber más sobre como llevar una dieta equilibrada, busca en nuestros servicios el pack de "alimentación equilibrada" 

En la foto veréis más o menos cuanta carne hay en una ración de espaguetis o en una sandwich de jamón cocido (fuente Cancer research UK, cuarto link en la lista de abajo). 

Si tenéis dudas, escribidnos en los comentarios o consultad estas paginas web para más information:
http://www.nhs.uk/Livewell/Goodfood/Pages/red-meat.aspx
http://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2015/pdfs/pr240_E.pdf
http://www.cancer.org/myacs/newengland/lower-your-cancer-risk-by-eating-right
http://scienceblog.cancerresearchuk.org/2015/10/26/processed-meat-and-cancer-what-you-need-to-know/

¿Qué podemos comer entre horas?

Mucha gente asocia el picoteo entre horas a un incremento de peso y obesidad. Pero lo que realmente marca la diferencia es el tipo de snack que tomamos. Si nos tomamos un par de magdalenas con chocolate a media mañana y a media tarde una bolsa de patatas fritas, probablemente sobrepasemos nuestro límite de calorías ese día. Además, estos alimentos nos proporcionaran poca saciedad, ya que no tienen fibra ni proteínas y llegaremos a la siguiente comida con bastante hambre.

La clave esta en elegir buenos alimentos, que nos aporte nutrientes y además nos dejen saciados por un tiempo. La cantidad y el tipo de snack que elijas deberá depender de tu ritmo de vida, de tu actividad diaria y del resto de comidas que vayas a tomar durante el día.

Aquí tienes algunas ideas que nos han gustado mucho:

<100 kcal – Muy ligeros

• Fruta (no zumos) ~ 2g de fibra
• Yogur bajo en grasa & azúcar con 10g semillas de lino - 3g fibra
• Si lo tuyo son las galletas y no puedes imaginar tu existencia (de momento) sin ellas, tienes que fijarte bastante en el etiquetado. Nos gusta las Galletas de Gullón, DIET FIBRA INTEGRAL; puedes tomarte 4 y tendrás 7g fibra
• 5 Tortitas de arroz  0.25g fibra 
• Crudites: 1 pimiento rojo, 50g zanahoria,  100g pepino,   30g queso desnatado - 4g fibra

Ligeros 100-250kcal

• Nueces (6), 240kcal,   0,35g fibra
•  Pistacho (20), 120kcal, 2,2g fibra
•  Almendra (13), 130kcal, 3g fibra
• Pipa de girasol (25g)   142kcal, 1,58g fibra
• Cacahuete (20), 113kcal, 1,6g fibra
• Nueces de Brasil (6), 198kcal, 2,4g fibra  
• Nueces de Macadamia (10-12) 204kcal, 2,4g fibra   

Más consistentes

• 2 rebanadas de pan integral con 1 tomate y 100g de fiambre de pavo – 230kcal, 5g fibra
• 1 rebanada de pan integral con medio aguacate ~75g, 240kcal, 2,6g fibra
• 2 tortitas de Avena (siguiendo nuestra receta aquí), 194kcal, 5,3g fibra

¿Quieres saber más?

En el Gabinete de Rueda-Bradley adaptaremos tus preferencias al tipo de dieta que necesitas. 
Todos somos diferentes por lo que mediante nuestro asesoramiento dietético crearemos un plan personalizado para ti. 
Visitamos en www.gabinetederueda.es

Amino ácidos, proteínas y deporte

El tema de la suplementación con aminoácidos y proteínas en la práctica deportiva siempre ha sido un poco controvertido y todavía no hay un consenso sobre los beneficios que éstos pueden aportar.

Basándonos en varios estudios (los podéis consultar abajo) podemos llegar a la conclusión de que:

·         Se ha demostrado que en adultos activos (no profesionales) la ingesta de proteínas (huevo, leche, caseína o suero de leche) o de amino ácidos esenciales durante el periodo de recuperación tras entrenamiento de resistencia, estimula la síntesis de proteínas musculares en siguientes horas tras el ejercicio. Ha habido varios estudios que han intentado encontrar la dosis óptima para esta suplementación, llegando a la conclusión de que entre 10-20g de proteína de alta calidad en este periodo es suficiente para estimular esta síntesis. Sin embargo, es importante destacar que realmente no hay un consenso sobre la cantidad óptima.

·         Para hacernos una idea, podemos encontrar 10g de aminoácidos esenciales en aproximadamente 25g de proteína de alta calidad como leche, carne o huevo.

·         La Asociación de Dietistas Americana, Canadiense y la Universidad Americana de Ciencias del Deporte han publicado un documento en el que destacan que la suplementación con proteínas no es más efectiva que la ingesta de proteínas en la dieta (siempre que llevemos una dieta adecuada) . Lo puedes leer aquí  

·         Añadir hidratos de carbono a este consumo de proteínas es posible que aumente la respuesta a la insulina y reduzca la degradación proteica, lo que hace que tengamos un balance positivo de proteínas.

·         Un consumo regular de proteínas o amino ácidos durante el periodo de recuperación tras ejercicio de resistencia durante 10-24 semanas de entrenamiento de resistencia, aumenta la masa muscular y la fuerza en adultos activos no profesionales.

·         El consumo de proteínas  o amino ácidos durante el ejercicio de resistencia disminuye la degradación de proteínas en el músculo y aumenta la síntesis de proteínas  musculares a corto plazo (durante o inmediatamente después del ejercicio) y ha demostrado mayores ganancias de masa corporal, masa libre de grasa, mayor tamaño de fibras musculares y mayores niveles de fuerza  a largo plazo (después de al menos 12 semanas de entrenamiento de resistencia).




Referencias
1.Tipton KD, Ferrando AA, Phillips SM, Doyle D Jr, Wolfe RR. Postexercise net protein synthesis in human muscle from orally administered amino acids. Am J Physiol. 1999 [cited 2008 17 Jul];276(39):e628-34. Available from: http://ajpendo.physiology.org/cgi/content/full/276/4/E628
2.Rasmussen BB, Tipton KD, Miller SL, Wolf SE, Wolfe RR. An oral essential amino acid-carbohydrate supplement enhances muscle protein anabolism after resistance exercise. J Appl Physiol. 2000 [cited 2008 17 Jul];88(2):386-92. Available from: http://jap.physiology.org/cgi/content/full/88/2/386
3.Miller SL, Tipton KD, Chinkes DL, Wolf SE, Wolfe RR. Independent and combined effects of amino acids and glucose after resistance exercise. Med Sci Sports Exerc. 2003 [cited 2008 17 Jul];35(3):449-55. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1261857
4.Borsheim E, Tipton KD, Wolf SE, Wolfe RR. Essential amino acids and muscle protein recovery from resistance exercise. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002 [cited 2008 17 Jul];283(4):e648-57. Available from: http://ajpendo.physiology.org/cgi/content/full/283/4/E648
5.Borsheim E, Aarsland A, Wolfe RR. Effect of an amino acid, protein, and carbohydrate mixture on net muscle protein balance after resistance exercise. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2004 [cited 2008 18 Jul];14(3):255-71. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15256687
6.Tipton KD, Elliott TA, Cree MG, Wolf SE, Sanford AP, Wolfe RR. Ingestion of casein and whey proteins result in muscle anabolism after resistance exercise. Med Sci Sports Exerc. 2004 [cited 2008 18 Jul];36(12):2073-81. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15570142
7.Elliot TA, Cree MG, Sanford AP, Wolfe RR, Tipton KD. Milk ingestion stimulates net muscle protein synthesis following resistance exercise. Med Sci Sports Exerc. 2006 [cited 2008 17 Jul];38(4):667-74. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16679981
8.Koopman R, Wagenmakers AJM, Manders RJF, Zorenc AHG, Senden JMG, Gorselink M, et al. Combined ingestion of protein and free leucine with carbohydrate increases postexercise muscle protein synthesis in vivo in male subjects. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005 [cited 2008 18 Jul];288(4):e645-53. Available from: http://ajpendo.physiology.org/cgi/content/full/288/4/E645
9.Koopman R, Verdijk L, Manders RJF, Gijsen AP, Gorselink M, Pijpers E, et al. Co-ingestion of protein and leucine stimulates muscle protein synthesis rates to the same extent in young and elderly lean men. Am J Clin Nutr. 2006 [cited 2008 18 Jul];84(3):623-32. Available from: http://www.ajcn.org/cgi/content/full/84/3/623
10.Koopman R, Beelen M, Stellingwerff T, Pennings B, Saris WHM, Kies AK, et al. Coingestion of carbohydrate with protein does not further augment postexercise muscle protein synthesis. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007 [cited 2008 18 Jul];293(3):e833-42. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17609259
11.Wilkinson SB, Tarnopolsky MA, MacDonald MJ, MacDonald JR, Armstrong D, Phillips SM. Consumption of fluid skim milk promotes greater muscle protein accretion after resistance exercise than does consumption of an isonitrogenous and isoenergetic soy-protein beverage. Am J Clin Nutr. 2007 [cited 2008 17 Jul];85(4):1031-40. Available from: http://www.ajcn.org/cgi/content/full/85/4/1031
12.Tang JE, Manolakos JJ, Kujbida GW, Lysecki PJ, Moore DR, Phillips SM. Minimal whey protein with carbohydrate stimulates muscle protein synthesis following resistance exercise in trained young men. Appl Physiol Nutr Metab. 2007 [cited 2008 17 Jul];32(6):1132-8. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18059587
13.Dreyer HC, Drummond MJ, Pennings B, Fujita S, Glynn EL, Chinkes DL, et al. Leucine-enriched essential amino acid and carbohydrate ingestion following resistance exercise enhances mTOR signaling and protein synthesis in human muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008 [cited 2008 22 Jul];294(2):e392-400. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18056791
14.Moore DR, Robinson MJ, Fry JL, Tang JE, Glover EI, Wilkinson SB, et al. Ingested protein dose response of muscle and albumin protein synthesis after resistance exercise in young men. Am J Clin Nutr. 2009 [cited 2009 11 Mar];89(1):161-8. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19056590
15.Phillips SM, Moore DR, Tang JE. A critical examination of dietary protein requirements, benefits, and excesses in athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2007 [cited 2008 18 Aug];17(supplement):s58-s76. Abstract available from: http://www.humankinetics.com/ijsnem/viewarticle.cfm?jid=F8j6mu77B3s2u4cbY7c4rA7aD7g8xMgGH6z8jB2LQ6k&aid=9898&site=F8j6mu77B3s2u4cbY7c4rA7aD7g8xMgGH6z8jB2LQ6k
16.Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino Acids. Washington, D.C.: The National Academies Press; 2005 [cited 2008 12 Aug]. Available from: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10490
17.American Dietetic Association; Dietitians of Canada; American College of Sports Medicine, Rodriguez NR, Di Marco NM, Langley S.American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc. 2009 Mar [cited 2009 9 Mar];41(3):709-31. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225360
18.Wolfe RR. Skeletal muscle protein metabolism and resistance exercise. J Nutr. 2006 [cited 2008 18 August];136(2):525s-28s. Available from: http://jn.nutrition.org/cgi/reprint/136/2/525S
19.Phillips SM, Hartman JW, Wilkinson SB. Dietary protein to support anabolism with resistance exercise in young men. J Am Coll Nutr. 2005 [cited 2008 18 Aug];24(2):134s-9s. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15798080
20.Biolo G, Maggi SP, Williams BD, Tipton KD, Wolfe RR. Increased rates of muscle protein turnover and amino acid transport after resistance exercise in humans. Am J Physiol. 1995 [cited 2008 18 Aug];268(3 Pt 1):e514-20. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7900797
21.Phillips SM, Tipton KD, Aarsland A, Wolf SE, Wolfe RR. Mixed muscle protein synthesis and breakdown after resistance exercise in humans. Am J Physiol. 1997 [cited 2008 18 Aug];273(1 Pt 1):e99-e107. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9252485
22.Phillips SM, Tipton KD, Ferrando AA, Wolfe RR. Resistance training reduces the acute exercise-induced increase in muscle protein turnover. Am J Physiol. 1999 [cited 2008 18 Aug];276(1 Pt 1):e118-24. Available from: http://ajpendo.physiology.org/cgi/content/full/276/1/E118
23.Rennie MJ, Wackerhage H, Spangenburg EE, Booth FW. Control of the size of the human muscle mass. Ann Rev Physiol. 2004 [cited 2008 18 Aug];66:799-828. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14977422
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25.Tipton KD, Wolfe RR. Exercise, protein metabolism, and muscle growth. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2001 [cited 2008 18 Jul];11(1):109-32. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11255140
26.Bird SP, Tarpenning KM, Marino FE. Liquid carbohydrate/essential amino acid ingestion during a short-term bout of resistance exercise suppresses myofibrillar protein degradation. Metabolism. 2006 [cited 2008 17 Jul];55(5):570-7. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631431
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30.American Dietetic Association; Dietitians of Canada; American College of Sports Medicine, Rodriguez NR, Di Marco NM, Langley S. American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc. 2009 [cited 2009 9 Mar];41(3):709-31. Abstract available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225360

 

El papel del dietista en la enfermedad de Huntington (2)

No te pierdas la primera parte de esto post aquí. El otro día ya hablábamos de que tenemos que tener siempre en cuenta que el enfermo de EH muy posiblemente perderá peso al evolucionar la enfermedad y que, aunque calculemos su requerimientos energéticos basándonos en 25-35kcal/kg peso/día, tendremos que ajustarlo en función de cada paciente.

Es muy importante para mantener la independencia y la dignidad del paciente de EH que su familia/cuidadores formen parte de la estrategia nutricional. Estas estrategias pueden incluir la fortificación de las comidas/alimentos, o la inclusión de snacks y bebidas durante el día. Cuando estas medidas no sean suficientes para mantener el correcto estado nutricional se deberá considerar el uso de suplementos nutricionales (siempre evaluando si el tragado es seguro para el paciente)(1, 2). Este pequeño estudio (2) proporcionaron 2 suplementos nutricionales que proporcionaron a los pacientes de EH un extra de 473kcal durante 90 días. Como consecuencia, 68% de estos pacientes aumentaron de peso, de circunferencia de brazo y de porcentaje de masa grasa. 

Higiene oral 

Los EH pueden llegar a tener dificultades sosteniendo el cepillo o encontrando motivación para realizar las rutinas de cuidado oral. También puede que eviten ir al dentista por la dificultad de mantenerse quieto durante el tratamiento. Es fundamental que el dietista enfatice la importancia de la salud oral para evitar la pérdida de dientes o infecciones bucales (que además pueden alterar el apetito o el sabor de los alimentos). El dietista deberá (con ayuda de la familia/cuidadores) motivar al paciente y además ofrecer alternativas para asegurar una salud dental óptima.  

Disfagia

La disfagia es un problema muy común en la EH y tiende a empeorar a medida que la enfermedad avanza (1, 3, 4). La disfagia aumenta el riesgo de padecer pneumonia por aspiración (4), que es cuando saliva, comida, fluidos se respiran y van hacia los pulmones en vez de tragarse e ir hacia el estómago. Esto provoca infecciones en los pulmones y las vías respiratorias. 

Un estudio retrospectivo europeo sobre EH descubrió que la pneumonia era la causa más frecuente de muerte de enfermos de Huntington, provocando más del 25% de muertes a los participantes del estudio (5).

Por lo tanto es de vital importancia que los enfermos de EH sean asesorados por un logopeda de forma regular para detectar cualquier deterioro en el tragado. El logopeda proporcionará pautas y consejos para reducir el riesgo de aspiración cuando el tragado se vaya deteriorando. 

Nutrición enteral

Cancer Research UK / Wikimedia Commons

Cuando el tragado se ha deteriorado hasta el punto donde el paciente no puede comer, o el tragado no es seguro, se puede considerar la nutrición enteral mediante gastrostomía endoscópica. Este paso siempre debe discutirse con familiares y pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad de forma que cuando el tragado ya no es seguro, sabremos cuales son los deseos de nuestro paciente. Si el paciente no desea alimentación por via no oral, esta decisión deberá ser documentada y compartida con otros profesionales sanitarios.

Depresión

Con frecuencia los EH padecen de depresión, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. La depresión puede afecta a la ingesta alimentaria , por lo que hay que tenerla en cuenta al realizar el asesoramiento nutricional. 

Comportamientos obsesivo-compulsivos se dan también con frecuencia en EH, afectando a las elecciones de comida (1, 6).

Resumen

Es bastante probable que los enfermos de EH sufran pérdida de peso, más marcada a medida que la enfermedad progresa. Es importante discutir las decisiones futuras en las etapas iniciales de la enfermedad y utilizar un enfoque multidisciplinar al tratar con este tipo de pacientes: dietista, logopeda, psicólogo, terapeuta ocupacional, además del médico especialista. 

Referencias
1. Brotherton A, et al (2012). Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Degenerative Disease Management; 2 (1): 33-43
2. Trejo A, et al (2005). Use of oral nutritional supplements in patients with Huntington’s Disease. Nutrition; 21 (9): 889-894
3. Huntington’s Disease Association (2013). Eating and Swallowing.
4. Heemskerk AW & Schradt F (2014). Dysphagia in Huntington’s Disease: The practice of investigation and treatment. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 85: A8
5. Rodrigues F, et al (2014). Causes of death in a European Huntington’s Disease Cohort (Registry). Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 85: A64-65. 1
6. Anderson KE, et al (2001). Cognitive Correlates of Obsessive and Compulsive Symptoms in Huntington’s Disease. American Journal of Psychiatry; 158: 799-801

Alkalise or Alka-lies??

Here at Gabinete de Rueda-Bradley we are often asked what our opinion is on popular diets. By that we mean a diet that has appeared in the media offering to cure us of all our ills and is often endorsed by several celebrities. Usually the initial hype is quickly followed by cook books, apps and several supplements that we are encouraged to buy. While some diets can be dismissed immediately, (maple syrup diet anyone?) some do require a closer look.

One such diet is the alkaline diet (aka alkaline food, alkaline ash). It isn't particular new, we first came across it around 2010/11, but it is persistent and has the needed celebrity/health guru backing to be a popular choice for people. We wanted to take a closer look at the evidence for and against the diet and share our findings. 

The diet

The fundamental principle of the diet is balance! As we know the human body likes to be in a state of balance (homoeostasis), two obvious examples are temperature and blood sugar. The body has several mechanisms to keep both of these in check. The same can be said for pH, according to Greenopedia the body’s pH levels are the “key to life”1.

The pH scale is a measure of how acidic or basic (alkaline) something is, 0 - 6.9 is acidic 7 is neutral and 7.1 – 14 is alkaline. The pH of human blood is tightly controlled at a slightly alkaline range of 7.35 – 7.452. A point to remember here is be wary of people who claim the human body needs, or likes an alkaline state, while this is true for blood there is a wide range of pH throughout the body. Saliva for example is slightly acidic at 6.35-6.85. People who claim that the entire body needs to be alkaline misunderstand the concept. 

Now back to the diet, the idea behind the diet is that when we metabolise foods we are left with a residue (ash) that is either acidic or alkaline. The more foods you eat that leave an acidic residue the more acidic your blood becomes the more health problems you have. And so the opposite is said to be true if you eat more alkaline foods. Also, according to Greenopedia, when we don’t eat enough alkaline foods our body will pull magnesium, calcium and phosphorus from our bones, teeth and organs to bring our blood pH back into the desired range1. Not surprisingly advocates of the alkaline diet cite preserving bone health and preventing osteoporosis as key points of the diet. Other health claims range from improved immune health to a more eyebrow raising prevention of cancer. 

Foods

Foods are classified as either acid or alkaline forming based on their Potential Renal Acid Load (PRAL). This is a calculation put forward by Drs Remer & Manz3, basically the higher a food’s PRAL score the more acidic it is and in turn will lower the pH of the urine (notice we said urine and not blood). Followers of the alkaline diet are encouraged to eat an 80% - 20% split in favour of alkaline foods, or foods with a low or even negative PRAL score.

Followers of the diet are encouraged to eat lots of fruit and veg (organic if possible) and minimise sugar, grains, dairy, meat and fish. 

The evidence

As with most trendy diets you can find an overwhelming amount of supporting “evidence” on websites and social media. When visiting these websites, we found no references to clinical trials that support their claims, but we did see plenty of advertisements for books and supplements. we know, we were surprised too!! On a serious note anything that claims to fight something as serious as cancer but has no scientific evidence to back it up is at best irresponsible and at worst criminal. 

Diet and cancer

So starting with cancer “there is no scientific literature establishing the benefit of an alkaline diet for the prevention of cancer at this time”2. What is interesting though is that some (not all) chemotherapeutic agents function better under an alkaline environment. It has been suggested that using substances such as sodium bicarbonate may enhance treatment regimes2. One would assume that this works by increasing the body’s amount of bicarbonate, an abundant buffer found within the extra-cellular fluid. Those of us with a sports science background will be familiar with the potential unpleasant side effects associated with ingesting sodium bicarb. GI distress being the best way to put it. 

Diet and bone health

As mentioned before one of the key selling points of the alkaline diet is that by eating alkaline food your body will not have to take calcium from your bones in order to balance the pH of the blood. Early animal and human studies found that high protein diets resulted in an increase in urinary calcium loss. This was originally thought to reflect an increase in bone resorption (loss) possibly due to the body using calcium as a pH buffer4. However more recent studies have shown that the increased loss of calcium in the urine is partly due to an increase in efficiency of calcium absorption as opposed to increased bone loss2,4. In fact recent evidence has not only shown that a link between acid load and decreased bone health is not strong5 but adequate protein intake may actually be protective for bones2,4. The general consensus is that increasing fruit and veg intake is more important than limiting protein intake when it comes to bone health. 

pH of blood and urine

Although many of the advocates will refer to the pH of blood and urine as they were the same thing, this is not the case. As we know, the pH of our blood is kept tightly within a small range, if this were not this case there would be serious consequences, death obviously being the least favourable. The body has a number of tools to keep blood within its desired pH range including, several intracellular buffers (see our post on beta alanine), amino acids that can act as buffers, exhalation of carbon dioxide, and the kidney. These mechanisms act extremely quickly and can bring the blood back into the normal range within minutes6. The bottom line is that the food we eat has little or no effect on our blood pH2, it does however, have an effect on the pH of our urine which can vary widely from acidic to basic. Acidic urine is a completely normal process of the body although chronically acidic urine can increase risk of kidney stones2, following a balanced diet will prevent this. We may read that celebrities carry pH testing strips with them at all times to check “what state their body is in”, but all they are testing is the pH of their urine NOT the overall health of their body.

J3D3-CC BY-SA 3.0

Conclusion

While any diet that encourages us to eat fruit and vegetables and avoid process foods is certainly worth considering, the claims that alkalising the body will help us avoid osteoporosis and cancer are simply not backed up by any evidence. Alarm bells often ring when instead of references to clinical trial we are bombarded with adverts for books and supplements. We are also not convinced on the thought that limiting protein intake is beneficial to our health and in particular bone health. In fact, as mentioned before, recent evidence has shown that protein may have a protective effect for bone health. We certainly wouldn’t recommend this diet for elderly or athletic people.

In conclusion the health benefits associated with this diet have nothing to with pH and are most probably due to an increased intake of fruits and vegetables and an avoidance of processed foods.


References

1. http://greenopedia.com/alkaline-diet- benefits/
2. GK Schwalfenberg , Journal of Environmental and Public Health 2012, The Alkaline Diet: Is There Evidence That an Alkaline pH Diet Benefits Health?
3.  Remer T1, Manz F. J Am Diet Assoc. 1995 Jul;95(7):791-7.Potential renal acid load of foods and its influence on urine pH.
4. C Geissler &amp; H Powers 2005,Human nutrition 11 th Edition. Elsevir
5. Garcia AH, Franco OH, Voortman T, de Jonge EA, Gordillo NG, Jaddoe VW, Rivadeneira F, van den Hooven EH Am J Clin Nutr. 2015 Dec;102(6):1595-603. 2015. Dietary acid load in early life and bone health in childhood: the Generation R Study.
6. GJ Tortora &amp; S Reynolds Grabowski. 1996, Principles of anatomy &amp; physiology 8th Edition. Harper Collins.

El papel del dietista en la enfermedad de Huntington (1)

La enfermedad de Huntington (EH), también conocida como corea de Huntington, es una grave y rara enfermedad neurológica, hereditaria y degenerativa. El trastorno es considerado una enfermedad de baja prevalencia en España, ya que afecta directamente a una pequeña población, unas 4.000 personas, aunque se estima que otras 15.000 son susceptibles de portar esta alteración en el gen (1).

La enfermedad produce alteración psiquiátrica y motora, de progresión muy lenta, durante un periodo de 15 a 20 años. El rasgo externo más asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de las extremidades (movimientos coréicos) y la aparición de muecas repentinas. Además, se hace progresivamente difícil el hablar y recordar. En las etapas finales de la enfermedad, la duración de los movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas. 

Desde el punto de vista dietético, la EH provoca pérdida de peso y caquexia, especialmente en las últimas etapa de la enfermedad.

Se debe realizar a los pacientes de EH un cribado nutricional para valorar la presencia de malnutrición o su riesgo. Los pacientes de EH tienden a tener un IMC menor que sus equivalentes sin EH (2, 3, 4) y pierden peso a medida que la enfermedad avanza. Las causas de esta pérdida de peso todavía no están claras, pero se piensa que es debido a una combinación de factores: aumento del gasto energético debido a movimientos involuntarios (2, 5, 7, 6), cambios metabólicos e ingesta reducida (2, 5). 

La pérdida de peso también puede ser la consecuencia de un aumento en la dificultad para realizar tareas como la preparación de comida o llevar se comida a la boca. Como resultado de las dificultades que rodean al acto de comer, los niveles de ansiedad tienden a incrementarse, lo que a su vez exacerba los movimientos involuntarios característicos de la EH.

El asesoramiento nutricional debe tener en cuenta la evolución del peso en los últimos meses/años, historia nutricional e ingesta diaria. Si el paciente padece sobrepeso no están indicado recomendar pérdida de peso debido al riesgo de malnutrición y bajo peso que caracterizan EH (2). El European Huntington's Disease Network Dietitians Standards of Care Group (2) recomienda:

• IMC de 23-25 kg/m2
• 25-35 kcal/kg/día
• 0,8-1,5g proteína/kg/día
• Grasa y HC como en la población general. 

En el próximo post discutiremos como la higiene oral, la disfagia y la nutrición enteral en este tipo de pacientes y la importancia de la participación de la familia o cuidadores en las estrategias nutricionales.  

Referencias

1. López del Val LJ., Burguera JA. Enfermedad de Huntington (2010).
2. Brotherton A, et al (2012). Nutritional management of individuals with Huntington’s disease: nutritional guidelines. Degenerative Disease Management; 2 (1): 33-43
3. Trejo A, et al (2004). Assessment of the nutrition status of patients with Huntington’s disease. Nutrition; 20 (2): 192-196. 5. Gaba AM, et al (2005).
4. Robbins AO, Ho AK, Barker RA (2006). Letter to the Editor: Weight changes in Huntington’s disease. European Journal of Neurology; 13: e7.7
5.Gaba AM, et al (2005). Energy balance in early stage Huntington disease. American Journal of Clinical Nutrition; 81: 1335-41.
6. Morales LM, et al (1989). Nutritional evaluation of Huntington disease patients. American Journal of Clinical Nutrition; 50: 145-50.
7. Pratley RE, et al (2000). Higher sedentary energy expenditure in patients with Huntington’s disease. Annals of Neurology, 47 (1): 64-70.

Manejo nutricional de diarrea y estreñimiento en el anciano (2)

El otro día ya hablábamos aquí sobre el papel que la fibra y los líquidos juegan en el estreñimiento y la diarrea del anciano. Hoy vamos a discutir un par de puntos más.

Alcohol y cafeína

Se ha observado que el consumo de alcohol reduce la absorción de líquidos y sodio en el intestino ocasionando diarrea (1). A largo plazo, un consumo excesivo de alcohol puede causar insuficiencia pancreática, lo cual exacerbaría la diarrea. En 2011, el Royal College of Psychiatrists presentó un informe donde documentaban el aumento del consumo de bebidas alcohólicas en el anciano y aconsejaban a los dietistas que tuvieran en cuenta este factor a la hora de tratar diarreas en este grupo de población (2). 

Los dietistas también debemos tener en cuenta el efecto de la cafeína sobre la diarrea, ya que tiene un efecto estimulante. 

Hábitos en el baño

Via squattypottyme.com

La posición que se adopta en el retrete también podría jugar un papel en el estreñimiento. En este estudio (3) estudiaron el efecto de 3 posiciones en el retrete sobre el estreñimiento y llegaron a la conclusión de que una posición con las rodillas y y los pies ligeramente elevados puede aliviar el estreñimiento. De hecho hay incluso páginas web que venden pequeñas banquetas que se esconden bajo el inodoro para usarlas en el momento adecuado. 

Via squattypottyme.com

Contener las ganas de ir al baño a defecar también contribuye al estreñimiento. Muchas veces, si el anciano tiene un cuidador que viene a determinadas horas del día, tiene que esperar a la visita para ir al baño y contenerse hasta entonces. Cuidadores y ancianos deberían establecer una rutina basada en los hábitos intestinales del anciano para evitar el desarrollo de problemas como el estreñimiento crónico. Como dietistas, es nuestro deber hacer de enlace entre cuidadores, pacientes y la familia o servicios sociales si es necesario para asegurar que nuestro paciente sale siempre beneficiado.

SII

Dependiendo del individuo, el síndrome del intestino irritable puede presentarse con una predominancia de estreñimiento, de diarrea o alternar estos dos, por lo que el manejo de estos pacientes requiere un enfoque muy personalizado y el uso de distintas estrategias.

Parece que la tendencia actual es asesorar a estos paciente para que sigan una dieta basada en FODMAP, ya que parece más efectiva y ha dado resultados más positivos que las recomendaciones más tradicionales (4).  

Resumen:

Debemos tener en cuenta todos los factores que rodean al individuo y no ofrecer consejo generalizado a este tipo de pacientes. 

Debemos asegurarnos de tener una historia clínica completa, incluyendo medicaciones. También debemos saber las circunstancias sociales del anciano para ofrecer un consejo efectivo .

Referencias

1. Bode C., Bode JC. Effect of alcohol consumption on the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 August; 17(4): 575–592.

2. Royal College of psychiatrists (2011). Our invisible addicts: First report of the Older Person's substance Misuse. Working group of the Royal College of Psychiatrists, London. 

3. Sikirov d. Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health. Dig Dis Sci. 2003 July; 48(7): 1201–1205.

4. Staudacher HM1, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):487-95.

Manejo nutricional de diarrea y estreñimiento en el anciano (1)

El estreñimiento es un problema que afecta la calidad de vida de muchos ancianos. En un estudio en España de 349 adultos, un 29,5% consideraba que padecía estreñimiento. Determinar las causas de la diarrea/estreñimiento es muy importante desde un punto de vista médico, farmacológico y nutricional.

Fluidos

Tradicionalmente se ha recomendado una ingesta de al menos 1,5L de fluidos para evitar el estreñimiento (1), sin embargo para muchos ancianos ésta es una tarea bastante complicada debido a la dependencia de cuidadores para la preparación de bebidas o a una percepción disminuida del estímulo de sed (2). Además, la recomendación estándar de 1,5L puede no ser adecuada para todos los individuos, por lo que es necesario hacer cálculos individuales. 


Los ancianos que dependen de ayuda para la preparación de bebidas tienen menos posibilidades de alcanzar su ingesta óptima de fluidos (2). Aquí hay que tener en cuanta no solo el ofrecerle al anciano la bebida, si no en darle tiempo suficiente para beberla y animarle y recordarle que beba. Ofrecer alimentos con un alto contenido en fluidos (sopas, fruta o puré de fruta, yogures, etc.) también puede ayudar a aumentar la ingesta.

Fibra

Aunque aumentar la ingesta de fibra se ha recomendado de forma habitual como tratamiento para el estreñimiento durante los últimos años, la verdad es que no existe suficiente evidencia para apoyar esta recomendación (4,5). En efecto, para algunos individuos aumentar la masa de las heces mediante el aumento de fibra es beneficioso ya que mejora el tránsito intestina y ayuda a expulsarlas; sin embargo en otros puede ocasionar estreñimiento. El National Health and Nutrition Examination Study (2013) no encontró ninguna relación entre la ingesta baja de fibra y el estreñimiento (basado en 10.914 individuos) (6). También es interesante echarle un ojo a este otro estudio (5). 

Aquí vale la pena hacer una mención especial: las ciruelas pasas. Tradicionalmente se han recomendado también para aliviar el estreñimiento y hay estudios que sí que demuestran su eficacia (1). Sin embargo, recientemente Halmos y Gibson (7) han cuestionado si esto se debe a la cantidad de fibra presente o la cantidad de sorbitol. Esto es de vital importancia ya que aquellos individuos con estreñimiento debido a SII que reciban este consejo, aumentarán significativamente la cantidad de sorbitol de la dieta, que como ya sabemos es parte de las sustancias no recomendadas si seguimos una dieta baja en FODMAP para el tratamiento de los síntomas asociados con SII.  



Nos quedan algunos puntos más por comentar que publicaremos en unos días, pero la conclusión es esta: no debemos dar consejo generalizado a aquellos pacientes con diarrea o estreñimiento sin antes evaluar las posibles causas de éstos. Los consejos tradicionales muchas veces están tan arraigados que ni nos planteamos dónde hemos adquirido ese conocimiento. 




Referencias
1. McKay S., Fravel M., Scanlon C.(2012). Management of Constipation. J Gerontol Nurs. 38(7) 9-15.
2. Schols JMGA et al. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather.J Nutr Health Aging. 2009 February; 13(2): 150–157.
3. Vivanti AP et al. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet. 2009 April; 22(2): 148–155
4. McCallum Iain J D, Ong Sarah, Mercer-Jones Mark.Chronic constipation in adults BMJ 2009; 338:b831
5. Ho ks et al. Stopping or reducing dietary fiber intake reduces constipation and its associated symptoms. World J Gastroenterol. 2012 Sep 7;18(33):4593-6. 
6. Markland AD et al. Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids with Constipation: Evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013 May; 108(5): 796–803

7. Halmos EP y Gibson PR . Dried plums, constipation and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Aug;34(3):396-7; author reply 397-8

Buena práctica hospitalaria

Para mejorar la consistencia y estandarizar la práctica hospitalaria de dietistas, varios países han adoptado una serie de protocolos útiles y estructurados que ayudan a las dietistas de distintos países a proporcionar un cuidado excepcional y homogéneo, independientemente de donde procedan.

En Reino Unido es una práctica común al escribir tus notas clínicas seguir el "Proceso de Cuidado Nutritional" (Nutritional Care Process). 

Este modelo consiste en 4 pasos – siglas ADIM (Assessment, Diagnosis, Intervention, Monitoring)

1. Asesoramiento: obtención de datos antropométricos como peso, altura, IMC; bioquímicos: análisis de sangre; relacionados con ingesta y actividad: diario de 3 días, nivel de actividad física, acceso a los alimentos, capacidad para cocinar, movilidad; salud bucal, apariencia física, perdida de masa muscular; medicamentos, historia clínica.
2. Diagnóstico: Identificación del problema que el/la dietista deberá solucionar utilizando la información recolectada. Existe una terminología especifica para expresar el diagnóstico nutricional que es usando PES (Problema, Etiología, Signos/Síntomas). Por ejemplo: Ingesta inadecuada de fibra debido a un conocimiento pobre sobre fuentes de fibra e ingesta óptima, evidenciado por una ingesta 70% menor que la recomendada; Pérdida de peso involuntaria debido a una ingesta < 50% de las calorías necesarias secundaria a depresión, evidenciada por perdida de 6kg en 3 meses y muerte de su pareja hace 4 meses; alteración en la función gastrointestinal debido a cirrosis hepática evidenciada por esteatorrea. Nuestro diagnóstico debe ser conciso, claro, específico y estar basado en los signos y síntomas que hemos obtenido en el asesoramiento. Suena un poco cuadriculado, pero facilita la tarea de otros profesionales sanitarios a la hora de leer nuestras notas y diagnósticos.      
3. Intervención: el/la dietista debe crear un plan para tratar el problema identificado en el punto anterior. El plan se explica al paciente y a la familia si es necesario. Se establecen metas a corto y a largo plazo.
4. Monitorización: De esta manera evaluamos el progreso de nuestro paciente y si nuestro plan está funcionando. Si la respuesta es no, habrá que repasar las intervenciones, ver que ha fallado y establecer otras metas.  

Espero que os haya sido útil. Usar el modelo ADIM es bastante útil en la práctica hospitalaria y convierte nuestras notas y nuestro plan de tratamiento en un documento fácil de entender y de poner en práctica. 

Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library

Dejo un par de ejemplos más sobre ADIM aquí y aquí.